გულის უკმარისობა შენახული განდევნის ფრაქციით (მიმოხილვა)

 

შენახული განდევნის ფრაქციით გულის უკმარისობის (HFpEF) შესწავლაა დაიწყო მას შემდეგ რაც გასული საუკუნის 80 წლების შუა პერიოდში დაიბეჭდა 2 სტატია, რომელიც ეხებოდა პაციენტებს, რომლებსაც კლინიკურად ჰქომნდათ გულის უკმარისობა, მაგრამ სისტოლური ფუნქცია იყო ნორმალური

დავით მალიძე

ევროპის უნივერსიტეტის სრული პროფესორი,“ ჩვენი კლინიკის", “ ნიუმედის“ და "გრინ მედის“ კარდიოლოგი

კონტაქტი: მობ: 599429203, ელქტრული ფოსტა:This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. :  სკაიპი : vitiges63

 

ამჟამად ამერიკის შეერტებულ შტატებში გულის უკმარისობით ჰოსპიტალიზირებულ ყველა პაციენტებს შორის 30%-50% HFpEF პაციენტებია . იდეალურად HfpEF დროს განდევნის ფრაქცია 50% მეტი უნდა იყოს, მაგრამ ზოგიერთი მეცნიერის აზრით ამ დრო განდევნის ფრაქცია მეტი უნდა იყოს 40% ზე.

HfpEF პაციენტებს აქვს ძალიან მაღალი ავადობა და სიკვდილობა საერთო პოპულაციასთან შედარებით , მაგრამ მათი ავადობა და სიკვდილობა დიდად არ განსხვავდება დაქვეიტებული განდევნის ფრაქციის მქონე გულის უკმარისობიან პაციენეტებისგან (HfrEF) (იხ ქვემოთ). რაც შეეხება უკვე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებს, ამ შემტხვევაში   HFpEF პაციენტებში სიკვდილობის სიხშირე ნაკლებია ვიდრე HfrEF პაციენტებში. 

Chang PP, Wruck LM, Shahar E, et al. მონაცემებით HFpEF გავრცელება თანდათან იზრდება საერთო პოპულაციაში, განსაკუთრებით ამერიკის შეერთებული შტატებში მცხოვრებ ქალბატონებში და აფრო ამერიკელებში. 

ამჟამად ჩვენ გვაქვს გულის უკმარისობის 2 სახე. ერთისთვის დამახასიათებელია გულის უკმარისობის კლინიკურად გამოხატული ნიშნები და სიმპტომები და გამოსახულებითი კვლევებით გამოვლენილი პათოლოგიური მონაცემები. მისი დიაგნოზის დასმა შესაძლებელია, როგორც კლინიკური ნიშნებით და სიმპტომებით ასევე ექოკარდიოგრაფიული მომაცემებით, გარდა ამისა ამ ტიპის გულის უკმარისობის შესწავლა დამყარებულია უამრავ კლინიკურ კვლევებზე. რაც საშუალებას გვაძლევს უკეთ ვუმკურნალოთ ასეთი ტიპის გულის უკმარისობას. რაც შეეხება გულის უკმარისობას შენახული განდევნის ფრაქციით, აქ დიაგნოზის დასმა უფრო რთული და საკამათოა. დამოკიდებულია კლინიკურ ნიშნებზე და სიმპტომებზე და მოკლებული აქვს ექოკარდიოგრაფიით მიღებული მექანიკური პარამეტრები. ერთია, რომ HFpEF პაციენტებს არ აღენიშნებათ S3 ტონი და კარდიომეგალია. ნატრიურეზიდული ფაქტორიც საკამათოა ამ დროს. აქ საქმე გვიწვევს დიფერენციალური დიაგნოზის სირთულესთან რადგან ჰაერის უკმარისობის სიმპტომი, დაღლა და შეშუპება დამახასიათებელია უმარავი დაავადებისთვის. საქმეს ისიც ართულებს, რომ ამ ტიპის გულის უკმარისობის შესწავლისთვის ჩატარებულია მცირე კლინიკური კვლევები, რის გამოც ასეთი პაციენტების მკურნალობა გვიწევს ემპირიულად.

 

მითი: ჩვენ ვიცით რა იგულისხმეა ტერმინ „შენახული“ ქვეშ.

პირველად ტერმინი „შენახული“ განდევნის ფრაქცია გამოყენებული იყო კვლევაში „ CHARM” სადაც გამყოფი ხაზი შენახულსა და დაქვეითებულ განდევნის ფრაქციას შორის იყო 40%. მაგრამ ჩვენ ვიცით, რომ ამერიკის ექოკარდიოგრაფისტთა ასოციაციის განსაზღვრებით ნორმალური განდევნის ფრაქცია არის 55% და მეტი. სხვადასხვა კვლევას ჰქონდა განდევნის ფრაქციის სხვადასხვა გამყოფი ხაზი. TOPCAT და I-PRESERVE 45% და შემდგომ კვლევას PARAGON – HF ჰქონდა 50% . მნიშვნელოვანია გავიხსენოთ რომ არ არსებობს გულის უკმარისობის მკურნალობა პაციენტებისთვის რომლებსაც აქვთ განდევნის ფრაქცია >40%. დღეს დღეობით. 

მდგომარეობას უფრო მეტად გაუკვეველს ხდის ის რომ 2016 წელს მიღებულ გულის უკმარისობის გაიდლაინში გამოჩნდა მთლიანი თავი - გულის უკმარისობა შუალედური განდევნის ფრაქციით, რომლის დროსაც განდევნის ფრაქციაა 40 და 49% მდე, გარდა ამისა ამ დროს მომატებულია ნატრიურეზული პეპტიდი, გულის უკმარისობის ნიშნები და სიმპტომები და აგრეთვე ერთი დამატებითი კრიტერიუმი, რომელიც მიუთითებს გულის ორგანულ დაავადებას. ყველაზე მოწყვლადი შეუალედური განდევნის ფრაქციის განსაზღვრა  ხდება ისეთი მეტრიკული მონაცემით, როგორიცაა განდევნის ფრაქცია, რომლის გაზომვა ხდება ინდივიდუალურად და ცდომილება +/- 7 % ია. ეს იმას ნიშნავს რომ ინდივიდუალური პაციენტი შეცდომით შეიძლება მოხდეს ან HFREF ან HFPEF - ში, ამიტომ ამ დროს EF განსაზღვრისას სიფრთხილის გამოჩენაა საჭირო.

ახლახან გამოჩნდა პუბლიკაციები სადაც მოცემულია დასკვნები იმის შესახებ, რომ HFmrF- ის მქონე პაციენტებს, როგორც ჩანს, მიიღებენ სარგებლობას მედიკამენტური მკურნალობისგან, რადგან ჩატარდა კვლევები, სადაც გარკვეულმა თერაპიამ გააუმჯობესა სიკვდილობის და ჰოსპიტალიზაციის შედეგები გულის შუალედური განდევნის ფრაქციის მქონე გულის უკმარისობის მქონე პაციენტთა კოჰორტაში.

მითი:HFpEF არ წარმოადგენს დამოუკიდებელ დაავადებას არამედ უბრალოდა ჯამია სხვადასხვა თანდართული დაავადებებისა.

მართლაც, HFPEFმონე პაციენტები არიან უფრო ასაკოვანი, მათ აქვთ პროცენტულად უფრო მეტი ჰიპერტენზია და ფილტვის ქრონიკული უკმარისობა (ფქოდი), მოციმციმე არითმია და ანემია ვიდრე HFREF   -ს მქონე პაციენტებს. მაგრამ HFPEF დამოუკიდებელი დაავადებაა და არა თანმხლები დაავადებათა ნაკრები. რადგან, თუ ჩვენ დავაკვირდებით კვლევებს იქ ნათლად ჩანს რომ სიკვდილობა და ჰოსპიტალიზაცია HFPEF მქონე პაციენტებში უფრო მეტია ვიდრე უბრალოდ თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტებში.

კვლევებში არასასურველი შემთხვევების სიხშირე HFpEF პაციენტებში უფრო მაღალია, HFrEF პაციენტებთან შედარებით, თანაბარი სიხშირის სპეციფიკური თანდართული დაავადებების შემთხვევებში. პაციენტები HFpEF-ით და არა HFrEF არიან უფრო დიდი ასაკის, აქვთ უფრო მეტი ჰიპერტენზია და მოციმციმე არითმია. რაც უფრო მაღალია განდევნის ფრაქცია, მით უფრო მეტად მოქმედებს დაავადების გამოსავალზე ისეთი არაკარდიული ფაქტორები როგორიცაა თანდართული ავადმყოფობები. დაბალი და არა მაღალი განდევნის ფრაქცია იძლევა შანსს რომ ვიმოქმედოთ გულის ფუნქციის გაუმჯობესებაზე, მაღალი განდევნის ფრაქციის დროს კი მკურნალობა ხორციელდება მხოლოდ თანდართულ დაავადებების სამკურნალოდ.

ამგვარად თანდართული დაავადებების მკურნალობით შესაძლოა გადავავადოთ ან ავიცილოთ HFpEF -ს განვითარება, მაგრამ ეს მკურანლობა უკვე აღარ იქნება ადექვატური HFpEF-ს სამკურნალოდ, თუკი ის უკვე განვითარდა.

მითი: ჩვენ ვიცით HFpEF-ს ეტიოლოგია

ჩვენ დარწმუნებულები ვართ რომ ვიცით HFPEF ეტიოლოგია. მაგრამ ეს ასე არ არის. ბევრი კვლევაა ჩატარებული HFpEF ეტიოლოგიისა და პათოფიზიოლოგიის დასადგენად და ამჟამად მეცნიერები მხოლოდ იმაში არიან დარწმუნებულები, რომ HFpEF მულტი ფაქტორული დაავადებაა, რომელიც მოიცავს გულის დიასტოლურ დისფუნქციას, მიოკარდიუმის ანომალურ რემოდელირებას, რენინ-ანგიოტენზინი-ალდოსტერონის სიტემის აქტივაციას, ანთების ხელშემწყობი გზების განვითარებას, რომელიც თავის მხრივ მოიცავს სისტოლური ჰიპერტენზიას, ელასტურობა დაკარგულ სისტემურ არტერიებს, და ენდოთელურ დისფუნქციას. არც თუ ისე მცირე ნაშრომია გამოქვეყნებული, მასთან დაკავშირებით, რომ პულმონურ ჰიპერტენზიას შეიძლება გავლენა ჰქონდეს HFPEF განვითარებაში.

ზოგ პაციენტს HFpEF უვითარდება ფიზიკური ვარჯიშისგან და რა თქმა უნდა ისეთ თანდართულ დაავადებებს, როგორიცაა არტერიული ჰიპერტენზია, შაქრიანი დიაბეტი, სიმსუქნე, თირკმლების დაავადება, რომლებიც უეჭველად ხელს უწყობს HFpEF სინდრომის განვითარებას. HFpEF ერთ ერთ მიზეზად განიხილება სხვადასხვა მოლეკულური მექანიზმი. ჯერჯერობით უცნობია, თუ რომელი მექანიზმი განაპირობებს HFpEF-ს პაციენტთა უმეტესობაში, მაგრამ მაგრამ უკვე ვარაუდობენ, რომ ამის მიზეზი შეიძლება იყოს კალციუმის პათოლოგიური განაწილება ორგანიზმში. არსებობს მრავალი პუბლიკაცია, რომელშიც მიუთითებს რომ „ზამბარას“ მსგავსი ტიტინ პროტეინის მეტაბოლიზმის დარღვევას მნიშვნელოვანი როლი უკავია HFPEF განვითარებაში. ტიტინი არის ყველაზე დიდი პროტეინი სხეულში და პასუხისმგებელია, რომ სარკომერმა აღიდგინოს თავის სიგრძე.

დიაბეტი და არტერიული ჰიპერტენზია ზრდის მიოკარდიუმში ფიბროზის განვითარების რისკს. ცნობილია, რომ ჭარბი ექსტრაცელულერული ფიბროზი ამცირებს პარკუჭების დამყოლობას და   ცვლის წნევა-მოცულობის მრუდის მდებარეობას, რითაც ხელს უწყობს გულის უკმარისობის განვითარებას.

მულტიდისციპლინარული გუნდის მიერ ჩატარებულია ძალიან კარგი კვლევა, რომ მიოკარდიუმის შიგა ციკლური GMP -ის არასაკმარისმა რაოდენობამ შეიძლება ხელი შეუწყოს HFPEF -ს განვითარებას. ამ დროს არტერიული ჰიპერტენზიის, სიმსუქნის, მე 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის დროს განვითარებული ანთების საბოლოო პროდუქტები იწვევს ორგანიზმის სისტემურ ანთებას, რომელიც თავის მხრივ იწვევს ჟანგბადის აქტიური ფორმების წარმოქმნას,   ჟანგბადის აქტიური ფორმები იწვევს აზოტის ოქსიდის ხელმისაწვდომობის დაქვეითებას, რომელიც იწვევს ციკლური GMP და ფოსფოკინაზა G-ს შემცირებას, რომელიც როგორც ცნობილია იწვევს კუნთების ჰიპერტროფიას და მიოციტების გამაგრებას. ეს მნიშვნელოვანი თეორია, თუმცა ბოლომდე არ არის დამტკიცებული. ბოლო დროს ჩატარებული კვლევამ, ეჭვი მიიტანა რომ HFpEF გამოწვევის მიზეზი შესაძლოა იყოს კორონარული მიკრო - სისხლძარღვოვანი დისფუნქცია. PET –ით ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა რომ მიკრო - სისხლძაღვოვანი დისფუნქცია დაკავშირებული იყო HFpEF ს განვითარების რისკთან და ასევე დიასტოლურ დისფუნქციასთან. ამგვარად სახეზე გვაქვს HFpEF - განვითარების თეორიის ჰეტრეოგენულობა. დადგენილი არ არის HFpEF წარმოშობის ზუსტი მოლეკულური მექანიზმი, რის გამოც არ არსებობს   HFpEF -ს ეფექტური მიზნობრივი მკურნალობა.

მითი: HFpEFგამოწვეულია დიასტოლური დისფუნქციისგან 

კიდევ ერთი მითი მდგომარეობს იმაში რომ HFpEF-განვითარება გამოწვეულია უშუალოდ დიასტოლური დისფუნქციით ანუ HFpEF -ს აიგივებენ დიასტოლურ დისფუნქციასთან. მაგრამ რას წარმოადგენს თვითონ დიასტოლური დისფუნქცია? დოქტორ სოლომონს დიასტოლური ფუნქციის გააზრების საილუსტრაციოთ მოჰყავს შემდეგი მაგალითი, რომელიც დაკავშირებულია წნევასა და მოცულობასთან. თუჩვენ მოვონდომებთ საცურაო კამერის გაბერვას პირით მას ადვილად შევძლებთ, თვით ბავშვიც კი შეძლებას მის გაბერვას, მაგრამ ჩვენ ვერ შევძლებთ პირით „ კრაზის” კამერის გაბერვას. რაგან მისი გაბერვისთვის გვესაჭიროება მეტი სიძლიერის წნევის განვითარება. ასევეა გულის დიასტოლური დისფუნქციისაც, ამ დროს შეასაბამისი მოცულობის მისაღებად საჭიროა უფრო მეტი წნევის განვითარება, ვიდრე ნორმალური დიასატოლური ფუნქციისას, და წნევა- მოცულობის ცნობილი მრუდი გადაადგილდება ზემოთ და მარცხნივ.

სამწუხაროდ რთულია დიასტოლური ფუნქციის განსაზღვრა. მისი შეფასება შესაძლებელია კათლაბში. ინვაზიურად ჩვეულებრივ პრაქტიკაში გამოყენებულია სუროგატი მონაცემი, როფორიცაა მიოკარდიუმის მოდუნების სიჩქარე

მიოკარდიუმის რელაქსაციის სიჩქარის გაზომვა ხდება ქსოვილოვანი დოპლერის საშუალებით, და ცნობილია როგორც E პრიმი (E’) - ეს მონაცემი უკუკავშირშია ტაუსთან Tau (t) რელაქსაციის დროის კონსტანტასთან. პრობლემა იმაში მდგომარეობს, რომ ასაკთან ერთად E პრიმი მცირდება და რა ასაკის მომატებასთან ერთად დიასტოლური ფუნქცია უარესდება, რაც ნორმალური მოვლენაა. გულის უკმარისობის განვითარების გარეშეც, ჯანმრთელ ასაკოვან პაციენტებს უვითარდებათ დიასტოლური დისფუნქცია, მიუხედავად იმისა აქვთ მათ ჰიპერტენზია, შაქრიანი დიაბეტი, კორონარული დაავადება თუ არა. ამიტომ არ შეიძლება დიასტოლური დისფუნციის გაიგივება HFpEF სთან.

 

მითი: სისტოლური ფუნქცია ნორმალურია HfpEF-ს დროს

შემდეგი მითია ის, რომ HFpEF დროს სისტოლური ფუნქცია ნორმალურია.

ჩვენ დარწმუნებულები ვართ რომ HFpEF -ს დროს მიოკარდიუმის სისტოლური ფუნქცია აბსოლუტურად ნორმალურია,  მაგრამ თუ სისტოლურ ფუნქციას გამოვიკვლევთ უფრო დახვეწილი მეთოდით როგორიცაა მიოკარდიუმის დეფორმაციის გამოსახულებითი მეთოდი (Myocardial deformation or strain imaging), ვნახავთ რომ საქმე გვაქვს მიოკარდიუმის სისტოლური ფუნქციის დაღვევასთან, რაც ნანახი იქნა მრავალი კვლევაში, მრავალ პაციენტთა ჯგუფში. კვლევებში “PARAMOUNT” და “TOPCAT „ ნანახი იქნა ტენდენცია რომ პაციენეტებს HFpEF -ით ჰქონდათ შემცირებული სიგრძივი strain imaging და ასევე შემცირებული განივი strain imaging, როგორც ნორმალურ პაციენტებთან შედარებით, ასევე არტერიული ჰიპერტენზიის და დისატოლური დისფუნქციის მქონე პაციენტებთან შედარებით. რა თქმა უნდა სისტოლური კუმშვადობის ფუნქცია, არც ისე ცუდია როგორც შემცირებული განდევნის ფრაქციის გულის უკმარისობის დროს, მაგრამ როგორც ნაჩვენები იყო TOPCAT კვლევაში მიოკარდიუმის სიგრძივი ბოჭკოების დეფორმაცია, ცუდი პროგნოზის დამოუკიდებელი ფაქტორი იყო.

მოიაზრება, რომ ასაკთან ერთად სიასტოლური ფუნქცია უარესდება- უარესდება სიგრძივი ბოჭკოების ფუნქციაც. იმისთვის რო მოხდეს კომპენასაცია რათა არ შემცირდეს დარტყმითი მოცულობა, თავდაპირველად ხდება განივი ბოჭკოების ფუნქციის გაძლიერება, მაგრამ შემდეგ ხდება ამ ბოჭკოების ფუნქციის დარღვევაც. ამ თეორიით აიხსნება ის, თუ რატომ აქვთ HFpEF მქონე პაციენტებს სისტოლური დისფუნქცია.

მითი: არ არსებობს HFpEF მტკიცებულობაზე დაყრდნობილი მკურნალობა

შენახული განდევნის ფრაქციით გულის უკმარისობის მკურნალობა ამ დროისთვის არ არსებობს. შესაძლოა ეს განცხადება სულაც არ არის მითი. არ არის საკმარისი მტკიცებულება, რომ რომელიმე თერაპია სასრგებლოა HFpEF- სთვის. არსებობს ძალიან წარმატებული თერაპია დაქვეიტებული განდევნის ფრაქციის მქონე გულის უკმარისობის დროს. ზემოთ ჩამოთვლილია ეს ცნობილი კვლევები. მათ შორის კვლევები კვლევები აგფ-ინჰიბიტორებზე, არბ-ზე მინერალოკორტიკოსტეროიდების რეცეპტორების ანტაგონისტებზე, CRT-ICD ზე და სულ ბოლოს საკუბიტრილ ვალსარტანზე “paradigm” კვლევაში.

ამ კვლევებმა გვიჩვენეს, რომ ჩამოთვლილი თერაპიული მეთოდები საკმაოდ ეფექტურია HFrEF- ს დროს. მაგრამ რაც შეეხება HFpEF-ს მკურნალობას, ამ მიზნით ჩატარებული ამჟამად 4 კვლევიდან - CHARM-preserved კანდერსარტანის გამოყენებით, PEP-CHF პერინდოპრილის გამოყენებით, I-PRESERVE ირბესარტანის გამოყენებით და TOPCAT სპირინოლაქტონის გამოყენებით არცერთმა მათგანმა ვერ მოგვცა დადებითი შედეგები.

ევროპის 2012 წლის გაიდლაინში წერია, რომ არ არსებობს მკურნალობა გულის უკმარისობის შენახული განდევნის ფრაქციის დროს. მომდევნო 4 წლის განმავლობაში, ამ მხრივ დიდი ვერავითარი პროგრესი განხორციელდა და 2016 წლის ევროპის გაიდალინში გულის უკმარისობის შესახებ, ისევ დაიწერა, რომ არცერთი საშუალება არ ამცირებს HFpEF-ს დროს განვითარებულ სიკვდილობას და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს. ერთადერთი TOPCAT კვლევაში აღინიშნა არასარწმუნო, მაგრამ მაინც პირველადი არასახარბიელო გამოსავლების შემცირება. მინერალური კორტიკოსტეროიდები რეცეპტორების ანტაგონისტ სპრირინოლაქტონის გამოყენებით - 11% ით შემცირება. ამ კვლევაში აღსანიშნავია ერთი ფაქტი. რუსეთის და საქართველოს წარმომადგენლებს აღენიშნებოდათ სარწმუნოდ უფრო კარგი გამოსავალი, ვიდრე ამერიკის, კანადის, არგენტინისა და ბრაზილიის კვლევაში ჩართულ წარმომადგენლებს. ეს ფაქტი მკვლევარებმა ახსნეს ინით, რომ რომ ამ პაციენტებს უბრალოდ არ ჰქონდათ ჰქონდათ გულის უკმარისობა.          

       თუ გავაანალიზებთ TOPCAT -ის მხოლოდ ამერიკულ მონაცემებს, მართალია ყველა არ ეთანხმება იმ მოსაზრებას, მაგრამ მისი მონაცემები გვაძლევს იმედს რომ, რომ სპირინოლაქტონს ნამდვილად შეუძლია სიკეთის მოტანა HFpEF პაციენტებისთვის.

TOPCAT ის მონაცემებმა გვიჩვენა რომ სპირინოლაქტონმა გამოიწვია სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესება, რაც დადგენილი იყო კანზას სიტის კარდიომიოპათიის შემსწავლელი კითხვარების (KCCQ) გამოყენებით. ამგვარად ამ დროისთვის არ არსებობს HFpEF მკურნალობის რეალური მონაცემები. თუმცა HFpEF –ს მკურნალობაში სპირინოლაქტონის გამოყენებამ მოგვცა მცირე იმედი პოზიტიური შედეგებისთვის TOPCAT კვლევაში.

რა დონეზეა ამჯერად HFpEF -ს მკურნალობა?

რისი გაკეთებაა შესაძლებელი გულის უკმარისობის დროს შენახული განდევნის ფრაქციით? Northfield-ის ინსტიტუტის ჟურნალში ბოლო სატატიის მიხედვით განხილული უნდა იყოს ალტერნატიული დიაგნოზი, ჩვენ უნდა ვუმკურნალოთ სიმპტომატურ პაციენტებს დიურეტიკებით, ჩვენ უნდა ვუმკურნალოთ არტერიულ ჰიპერტენზიას და სხვა თანმხლებ დაავადებებს, უნდა განვახორციელოთ სიხშირის კონტროლი მოციმციმე არითმიის დროს, დავადასტუროთ და ვუმკურნალოთ იშემიურ დაავადებას, და თუ ამოვწურავთ ყველა საშუალებას მაშინ შეგვიძლია ვუმკურნალოთ სპირინოლაქტონით. ძალიან მნიშვნელოვანია ალტერნატიული დიაგნოზის განხილვა, იმიტომ რომ თუ ჩვენ ვნახავთ მას, რისი მკურნალობაც შეასაძლებელია, ეს ჩვენ მოგვცემს გზას ვუმკურნალოთ პაციენტს. იშემიურ დაავადებას შეიძლება მასკირება მისცეს HFpEF-ს, ფილტვების დაავადებას შეიძლება სეგვეშალოს HFpEF -ში. ძლიერი სუნთქვის უკმარისობის გამოწვევა შეუძლია ანემიას, ჰიპერტონიულ კრიზს, ფეოქრომოციტომას და სხვა მრავალ დაავდებებს, განსაკუთრებული აღნიშვნის ღირსია ამილოიდოზი. HFPEF-ს გამოწვევა შეუძლია ამილოიდოზის იშვიათ მუტანტირებული ტოპს - ტრანტირეტინს (TTR . არსებობს მონაცემები რომ HFpEF მქონე პაციენტს აქვს ამილოდოზი.

რა არის მუშაობს HFPEF დროს?

შესწავლილია ბევრი რამე და შესაძლებელია საკმაოდ დამაჯერებლად ითქვას, რომ სიდნელაფილი (ფოსფოდიესტერაზა 5 ინჰიბიტორი) არ ეხმარება HpEF მქონე პაციენტებს. რაც დაამტკიცა სიდნელაფილზე ჩატარებულმა ორმა რანდომიზირებულმა კვლევამ .

ზემოთ აღნიშნული იყო რომ არსებობს გულის უკმარისობის კიდევ ერთი ფორმა შუალედური განდევნის ფრაქციით და 2 კვლევაში, რომლებშიც, გამოყენებული RAAS ინჰიბიტორები უკეთეს შედეგს გვაძლევდნენ განდევნის ფრაქციის ინტერვალის დაბალ ფარგლებში ვიდრე ამ ინტერვალის მაღალ ფარგლებში. კანდერსარტანი “CHARM” და სპირინოლაქტონის “TOPCAT” კვლევაში. უკეთესად მოქმედებდნენ იმ ჯგუფში რომელთა განდევნის ფრაქცია მიახლოებული იყო 40% ს და წყვეტნენენ თავის სასaრგებლო მოქმედებას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, რომელთა განდევნის ფრაქცია მეტი იყო 50%-ზე მეტი.

• რა შეეხება გულის უკმარისობის მკურნალობაში შედარებიტ ახალ პრეპარატ საკუბიტრილს, რომელიც საქართველოშიცნობილიასავაჭროდასახელებითუპერიოხოლოევროპასადააშშ-ში - სავაჭროსახელწოდებითენტრესტო    (Entresto® ), PARADIGM-HF კვლევაში საკუბიტრილ/ვალსარტანმა, ენალაპრილთანშედარებით, უზრუნველყოგულისუკმარისობასთანდაკავშირებულიპირველიჰოსპიტალიზაციისრისკის 21%-იანრედუქცია;გულ-სისხლძარღვთადაავადებასთანდაკავშირებულისიკვდილისრისკის 20%-იანრედუქცია;ყველამიზეზითგანპირობებულისიკვდილისრისკის 16%-იანრედუქცია. ამ კვლევასთან ერთად ჩატარდა პილოტური კვლევა PARAMOUNT სადაც საკუბიტრილ ვალსარტანმა მნიშვნელოვნად შეამცირა NT-proBNP, მარცხენა წინაგულის ზომა და NYHA კლასი გული უკმარისობის მქონე პაციენტებში შენახული განდევნის ფრაქციით. ამ კვლევამ დასაბამი მისცა ახალ კვლევას PARAGON-HF, რომელიც ტარდება დაახლოებიტ 4800 პაციენტზე, განდევნის ფრაქციით > 45% და რომლის პირველ შედეგებს ელოდებიან 2019 წლის დასარულს.

მოსალოდნელი იყო რო ხანგრძლივი მოქმედების იზოსორბიდ მონონიტრატის თანდათანობითი ტიტრაცია გაზრდიდა HFPEF პაციენტების ფიზიკურ აქტივობას, მაგრამ NEAT-HfpEF რანდომიზირებულმა კვლევამ იზოსორბიდ მონონიტრატის მოქმედების ვერავითარი სიკეთე ვერ გამოავლინა HFPEF პაციენტებში.

• კვლევა EDIFY-ში ივაბრადინმა 7,5 ორჯერ დღეში დოზით ვერ აჩვენა ვერცერთი პირველადი საბოლოო წერტილების გაუმჯობესება.

• ვერსიგუატი (Vercuguat) ანუ ორალური ხსნადი გუანილიტ ციკლაზა სტიმულატორი კარგად გადაიტანებოდა პაციენტების მიერ SOCRATES-PRESERVED კვლევაში, მაგრამ არ აამცირებდა NT-proBNP და LAV (მარცხენას წინაგულის მოცულობა) პლაცებო ეფექტთან შედარებით, თუმცა აღმოჩნდა რომ აუმჯობესებდა HFpEF პაციენტების ცხოვრების ხარისხს. ამის გამო გამოითქვა იმედის მომცემი მოსაზრება, რომ ვერსიგუატზეჩატარდეს ახალი კველვა სადაც მოხდება მისი გამოყენება უფრო დიდი დოზებით და უფრო ხანგრძლივად, დამატებითი საბოლოო წერტილებით.

რამ შეიძლება იმოქმედოს?

კვლევა SPRINT-ში არტერიული წნევის დაქვეითებამ შეამცირა ნეგატიური შედეგები - ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის გამო შემცირდა 38%-ით

• SPRINT: BP Lowering Reduces Adverse Outcomes -- HF Hospitalization Reduced 38%^[42]
• SGLT 2 ინჰიბიტორები (ნატრიუმის და გლუკოზის ტრანსპორტირების პროტეინის ინჰიბიტორები) რომლებსაც ასევე უწოდებენ გლიფლოზინებს (gliflozins) ამცირებენ გლუკოზის რეაბსორბციას თირკმელებში. EMPA-REG კვლევაში, რომელიც არ იყო სპეციალურად დანიშნული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, SGLT 2 ინჰიბიტორების ერთერთმა წარმომადგენელმა ემპაგლიფოზინმა (empagliflozin) შეამცირა, როგორც გულის უკმარისობისგან ჰოსპიტალიზაციის ასეევე კარდიოვასკულური მიზეზებისგან სიკცდილობის პროცენტულობა. შემცირება არ იყო სარწმუნო.
• კვლევა CANVAS-ში კანაფლიგლოზინმა (Canagliflozin)ასევე გამოიწვია გულის უკმარისობისგან ჰოსპიტალიზაციის და კარდიოვასკულური მიზეზებისგან სიკვდილობის პროცენტულობის შემცირება ამჯამად შაქრიანინ დიაბეტის მქონე პაციენტებში ტუმცა ორივე კვლევაში ეს შემცირება არ იყო სარწმუნო.
• ამჟამად მიმდინარეობს ორი კვლევა SGLT-2 ინჰიბიტორების გამოყენებით, EMPEROR Preserved და DELIVER -ი,რომელიც უფრო მეტ ნათელს მოფენს ამ პრეპარატების სარგებლიანობას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.

წინაგულთა შიდა  შუნტის გამოყენებამ მოგვცა დამაიმედებელი შედეგი რაც გამოიხატა მარცხენა წინაგულში წნევის სარწმუნო დაქვეითებით. კვლევა გრძელდება რათა დამტკიცებული იქნეს რომ ამ მეთოდს შეუძლია სიკვდილობის შემცირება HFpEF პაციენტებში

• არსებობს მცირე რანდომიზირებული კვლევები, რომლებმაც აჩვენეს რომ ფიზიკურ ვარჯიშს შეუძლია სარგებელი მოუტანოს პაციენტებს HFPEFით . ამ კვლევებმა აჩვენეს რონ ფიზიკურ ვარჯიში ზრდის პიკური VO2   (ჟანგბადის პიკური მოხმარების)მეტაბოლური მონაცემებს და აუმჯობესებს ცხოვრების ხარისხს, განსაკუთრებით თუ ის დიეტასთანაა კომბინირებული. ამიტომ HFPEF პაციენეტებს ეძლევათ რეკომენდაცია მიმართონ სპეციალურ გულის რეაბილიტაციურ ცენტრებს.

დასკვნა:

ამრიგად გულის უკმარისობა შენახული ფრაქციით საკმაოდ რთული დაავადებაა, მაღალი ავადობით და სიკვდილობით, რომელიც თითქმის არ ჩამოუვარდება ამ პარამეტრებით გულის უკმარისობას დაქვეითებული განდევნის ფრაქციით.

• HFpEF ჰეტეროგენული დაავადებაა, რომელიც ასოცირებულია თანდართულ დაავადებებთან, თუმცა არ იგივდება მათთან.
• HfpEF-ს ფენოტიპი უფრო ფართოა ვიდრე ადრე ეგონათ
• HFpEF არ არის გამოქვეული მხოლოდ დიასტოლური დისფუნქციით და სისტოლური ფუქნცია არ არის იდეალური HFpEF - ს დროს
• ამჟამად არ არსებობს HFpEF - ეფექტური მკურნალობა, თუმცა არსებოსბ პოტენციურად სასრგებლო პრეპარატები, რომელთა გამოცდაც ახლა მიმდინარეობს

References

1. Doughtery AH, Naccarelli GV, Gray EL, et al. Congestive heart failure with normal systolic function. Am J Cardiol. 1984;54:778-782.
2. Soufer R, Wohlgelernter D, Vita NA, et al. Intact systolic left ventricular function in clinical congestive heart failure. Am J Cardiol.1985;55:1032-1036.
3. Borlaug BA. The pathophysiology of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2014;11:507-515.
4. Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure. JACC. 2007;50:768-777.
5. McMurray J, Ostergren J, Pfeffer M, et al. Clinical features and contemporary management of patients with low and preserved ejection fraction heart failure: baseline characteristics of patients in the Candesartan in Heart failure – assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur J Heart Fail.2003;5:261-270.
6. Bello NA, Claggett B, Desai AS, et al. Influence of prior heart failure hospitalization on cardiovascular events in patients with reduced and preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2014;7:590-595.
7. Chang PP, Wruck LM, Shahar E, et al. Trends in hospitalization and survival of acute decompensated heart failure in four US communities (2005-2014); ARIC Study Community Surveillance. Circulation.2018;138:12-24.
8. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392.
9. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359:2456-2467.
10. Solomon SD, Rizkala AR, Gong J, et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol HF. 2017;5:471-482.
11. Lang RM, Budano LP, Mor-Avi V et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28:1-39.
12. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;18:891-975.
13. Lam CSP, Solomon SD. Fussing over the middle child. Heart failure with mid-range ejection fraction. Circulation. 2017;135:1279-1280.
14. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med.2006;355:260-269.
15. Campbell RT, McMurray JJV. Comorbidities and differential diagnosis in heart failure with preserved ejection fraction. Heart Fail Clin.2014;10:481-501.
16. Wolsk E, Claggett B, Kober L, et al. Contribution of cardiac and extra-cardiac disease burden to risk of cardiovascular outcomes varies by ejection fraction in heart failure. Eur J Heart Fail. 2018;20:504-510.
17. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011;32:670-679.
18. Greene SJ, Gheorghiade M, Borlaug BA, et al. The cGMP signaling pathway as a therapeutic target in heart failure with preserved ejection fraction. J Am Heart Assoc. 2013;2:1-11.
19. Shah SJ, Kitzman DW, Borlaug BA, et al. Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: a multiorgan roadmap. Circulation. 2016;134:73-90.
20. Taqueti VR, Solomon SD, Shah AM, et al Coronary microvascular dysfunction and future risk of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart Fail. 2018;39:840-849
21. Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure - abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med. 2004;350:1953-1959.
22. Henein M, Lindqvist P, Francis D, et al. Tissue Doppler analysis of age-dependency in diastolic ventricular behavior and filling. Eur Heart J.2002;23:162-171.
23. Shah AM, Blaggett B, Kitzman D, et al. Contemporary assessment of left ventricular diastolic function in older adults: the atherosclerosis risk in communities study. Circulation. 2017;135:426-439.
24. Shah AM, Solomon SD. Myocardial deformation imaging; current status and future directions. Circulation. 2012; 125:e244-e248.
25. Kraigher-Krainer E, Shah AM, Gupta DK, et al. Impaired systolic function by strain imaging in heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2014;63:447-456.
26. Solomon SD, Zile M, Pieske B, et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor, LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomized controlled trial. Lancet. 2012;380:1387-1395.
27. Shah AM, Claggett B, Sweitzer NK, et al. The prognostic importance of impaired systolic function in heart failure with preserved ejection fraction and the impact of spironolactone. Circulation. 2015;132:402-414.
28. Knappe D, Pouleur AC, Shah AM, et al. Dyssynchrony, contractile function, and response to cardiac resynchronization therapy. Circ Heart Fail. 2011;433-440.
29. Shah AM, Solomon SD. Phenotypic and pathophysiological heterogeneity in heart failure with preserved ejection fraction Eur Heart J. 2012;33:1716-1717.
30. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2012;33:1787-1847.
31. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-781.
32. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.
33. Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, et al. Regional variation in patients and outcomes in the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist (TOPCAT) trial. Circulation. 2015;131:34-42.
34. Lewis EF, Kim HY, Claggett B, et al. Impact of spironolactone on longitudinal changes in health-related quality of life in the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist trial. Circ Heart Fail. 2016;9:1-9.
35. Redfield MM. Heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2016;375:1868-1877.
36. Lopez GE, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2015;36:2585-2594.
37. Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA, et al. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:1268-1277.
38. Hoendermis ES, Liu LCY, Hummel YM, et al. Effects of sildenafil on invasive hemodynamics and exercise capacity in heart failure patients with preserved ejection fraction and pulmonary hypertension: a randomized controlled trial. Eur Heart J. 2015;36:2565-2573.
39. Redfield MM, Anstrome KJ, Levine JA, et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med.2015;373:2314-2324.
40. Pieske B, Maggioni AP, Lam CSP, et al. Veriguat in patients with worsening chronic heart failure and preserved ejection fraction: results of the Soluble guanylate cyclase stimulator in heart failure patients with preserved EF (SOCRATES-PRESERVED) study. Eur Heart J. 2017;38:1119-1127.
41. Komajda M, Isnard R, Cohen-Solal A, et al. Effect of ivabradine in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the EDIFY randomized placebo-controlled trial. Eur Heart J. 2017;19:1495-1503.
42. SPRINT Investigators. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:103-116.
43. Zinman B, Christoph Wanner, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128.
44. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canaglifozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med.2017;377:644-657.
47. Feldman T, Mauri L, Kahwash, et al. Transcatheter interatrial shunt device for the treatment of heart failure with preserved ejection fraction (REDUCE LAP-HF I [reduce elevated left atrial pressure in patients with heart failure]) a phase 2 randomized, sham-controlled trial. Circulation. 2018;137:364-375.
48. Mann N, Rosenzweig A. Basic science for clinicians: can exercise teach us how to treat heart disease? Circulation. 2012;126:2625-2635.
49. Hedge SM, Claggett B, Shah AM et al. Physical activity and prognosis in the TOPCAT trial (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist). Circulation. 2017;136:982-992.
50. Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD, et al. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1780-1791.
51. Kitzman DW, Brubaker P, Mogan T, et al. Effect of caloric restriction or aerobic exercise training on peak oxygen consumption and quality of life in obese older patients with heart failure and preserved ejection fraction. A randomized controlled trial. JAMA. 2016;315:36-46.
52. Lund LH, Claggett B, Liu J, et al. Heart failure with mid-range ejection fraction in CHARM: characteristics, outcomes and effect of candesartan across the entire ejection fraction spectrum. Eur Heart J.2018;20:1230-1239.
53. Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, et al. Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2016;37:455-462.
54. Solomon SD, Rizkala AR, Gong J, et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection: rationale and design of the PARAGON-HF trial. JACC: Heart Fail. 2017;5:471-482.
55. Vardeny O, Tacheny T, Solomon SD. First in class angiotensin receptor neprilysin inhibitor in heart failure. Clin Pharmacol Ther. 2013;94:445-448