ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერ 2-ის (SGLT2) ინჰიბიტორები - გულის დამხმარე შაქრიანი დიაბეტის წამლები, თუ შაქრიანი დიაბეტის დამხმარე კარდიოლოგიური წამლები.
DAPA-HF კვლევამ, რომელიც წარმოდგენილი იყო ევროპის კარდიოლოგთა 2019 წლის კონგრესზე, აჩვენა კარდიოვასკულური სიკვდილობის 18 % იანი შემცირება პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ განდევნის ფრაქცია 40 % ან მასზე ნაკლები. აქამდე შაქრიანი დიაბეტის სამკურნალო პრეპარატები აქვეითებდნენ მხოლოდ გლუკოზის შემცველობას პლაზმაში და არ იწვევდნენ გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მდგომარეობის გაუმჯობესებას და სიკვდილობის შემცირებას. ზოგიერთი პრეპარატი (მაგალითად გლიტაზონები აუარესებდნენ კიდეც ამ მონაცემებს). ახალი SGLT2 ინჰიბიტორების შესახებ ჩვენ ინტერვიუ ავიღეთ პროფესორ - დავით მალიძესთან.
ბატონო დავით რა გვეტყვით SGLT2 ინჰიბიტორების შესახებ?
რაც არ უნდა ეს უცნაურად ჟღერდეს, ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერ 2-ის ინჰიბიტორები არსებობს უკვე სავარაუდოდ 180 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში. 1835 წელს ფრანგმა ქიმიკოსებმა ვაშლის ხის ქერქისგან გამოჰყვეს ნივთიერება, რომელსაც ეწოდება - ფლორიზინი, ხოლო 1886 წელს გერმანელმა მედიკმა, და დიაბეტის შესწავლის პიონერმა იოზეფ ფონ მერინგმა, გააკეთა იმის დემონსტრირება, რომ ფლორიზინს შეეძლო გლუკოზის გამოტანა საკუთარი შარდიდან.
1999 წელს შექმნეს ფლორიზინის ანალოგები, რომელიც არ იშლებოდა კუჭ-ნაწლავის სისტემაში. 2003 წელს SGLT1ინჰიბიტორები გამოცადეს ადამიანებზე, ხოლო 2012 წელს FDA-მ დაამტკიცა მისი გამოყენება შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში.
ერთ ერთი ძირითადი ბიოლოგიური ფაქტორი, რომელიც განაპირობებს დიაბეტს და სიმსუქნეს, მდგომარეობს იმაში, რომ ჩვენმა ორგანიზმმა განიცადა ევოლუცია იმნაირად, რომ ძნელად დაეხარჯა ორგანიზმში არსებული ცხიმები და ენერგია. ქვის ხანის პერიოდში, როდესაც ჩვენი წინაპრები არ იყვნენ დარწმუნებულები, რომ მეორე დღეს შესძლებდნენ თავის გამოკვებას - ასეთ აგრესიული კალორიების შენახვას - ჰქონდა აზრი. მაგრამ თანამედროვე ადამიანები ცხოვრობენ ისეთ ეპოქაში, როდესაც საკვები საკმარისადაა და იმის საშიშროება უფრო არსებობს, რომ ადამიანმა ზედმეტი ჭამოს. SGLT1 და SGLT2 მოლეკულების განვითარება ხდებოდა ისე, რომ, რაც შეიძლება ნაკლები შაქარი დაეკარგა თირკმელიდან სისხლში რეაბსორბციისას. სხვათა შორის SGLT2 მოლეკულით თირკმლებიდან რეაბსორბირდება გლუკოზის 90% და SGLT1 ით - დანარჩენი 10%.
დიაბეტის არმქონე პირებში, გლუკოზის რაღაც დონის გადაჭარბების შემდეგ, ორგანიზმი თვითონ იწყებს გლუკოზის გამოძევებას შარდიდან - ეს დონე განისაზღვრება SGLT2 ცილების რაოდენობით (როდესაც ძალიან ბევრი გლუკოზა გადის თირკმელებიდან, ეს იმას ნიშნავს, რომ არსებობს SGLT2 დეფიციტი). საინტერესოა, რომ დიაბეტის მქონე პირებს, გლუკოზის გამოძევების ზღვარი უფრო მაღალი აქვთ, SGLT2 ცილების ზედმეტი რაოდენობის არსებობის გამო, რაც ნიშნავს იმას, რომ გლუკოზის უდიდესი რაოდენობა შეიძლება იქნეს რეაბსორირებული, ბუნებრივი გლიკოზურიის დაწყებამდე და ეს რა თქმა უნდა ამძიმებს ჰიპერგლიკემიას). SGLT2 ინჰიბიტორები გლიკოზურიას იწვევენ , სისხლში უფრო ნაკლები კონცენტრაციის გლუკოზის არსებობის დროს.
SGLT2- ს შეუძლია გამოიწვიოს 100-დან 300 კალორიის ჭარბი გლუკოზის განდევნა ყოველდღე. მართლაც, კანაგლიფლოზინის და დაპაგლიფლოზინისა და SGLT2 ინჰიბიტორების სხვა პრეპარატების კლინიკურმა კვლევებმა გამოიწვია წონის დაკლება, რაც სასარგებლოა იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტებს ასევე სურთ წონის დაკლება.
მაინც რა მექანიზმით აუმჯობესებს SGLT2 ინჰიბიტორები გულის უკმარისობის შედეგებს.?
SGLT2 ინჰიბიტორების დადებით გავლენას გულის უკმარისობაზე და საერთოდ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებზე ვერ მივაწერთ მხოლოდ იმას რომ ისინი იწვევენ სხეულის წონის სისტოლური და დიასტოლური არტერიული წნევის და გლიკოზირებული ჰემოგლობინის (HbA1c) – ის დაქვეითებას. საქმე იმაშია რომ ჰემოდინამიკური მონაცემების გაუმჯობესება, რასაც სიკვდილობის შემცირება მოჰყვება, არც ისე დიდი მასშტაბის აღმოჩნდა, რომ ამხელა სარგებელი გამოეწვია. მეცნიერების აზრით გარდა ჰემოდინამიკური ძვრებისა, სახეზე გვაქვს სხვა გულის კუნთზე მომქმედი პირდაპირი მექანიზმები როგორიცაა გულის კუნთის ანთების შემცირება, გულში ოქსიდაციური სტრესის შემცირება, გულის აპოპტოზის დაქვეითება და გულის მიტოქონდრიული ფუნქციის გაუმჯობესება.
SGLT2 ინჰიბიტორების სისტემატურმა მიმოხილვამ და მეტა – ანალიზმა, რომლებიც გაკეთდა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სამი უმსხვილესი გამოკვლევის, მათ შორის EMPA-REG-OUTCOME, CANVAS და DECLARE TIMI-58 გამოკვლევების საფუძველზე, მიგვითითა გულის უკმარისობასა და კარდიოვასკულურ სიკვდილობაზე დადებითი ეფექტის ახსნის მექანიზმებზე.
ამჟამად, არც ერთი პოტენციური ჰიპოთეზა შესწავლილი არაა, იმ ძირითადი მექანიზმების გათვალისწინებით, რომლებიც, სავარაუდოდ, მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს გულ-სისხლძარღვტა დაავდებების (CVD) შედეგებზე. აქვე გავამახვილებთ ყურადღებას ყველაზე სავარაუდო და ზოგადად მიღებულ მექანიზმებზე გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების სარგებლობის შესახებ, მათ შორისაა -
1. ოსმოსური დიურეზითა და ნატრიურეზით, განპირობებული მარცხენა პარკუჭის მიოკარდიუმის კედლის დაჭიმვის და დატვირთვის შემცირება - რაც იწვევს მარცხენა პარკუჭის მასის ინდექსის და საბოლოო ჯამში მარცხენა პარკუჭის რემოდელირების შემცირებას .
2. SGLT2 ინჰიბიტორების დადებითი ზემოქმედება გულის მეტაბოლიზმსა და ბიოენერგეტიკაზე - გულის უკმარისობის დროს გლუკოზის მეტაბოლიზმი ვერ უმკლავდება ATP– ს მაღალი მოთხოვნილება და, ამრიგად, იწვევს შეკუმშვის ძალის შემცირებას და მიოკარდიუმის ფუნქციის დაქვეითებას.
SGLT2 ინჰიბიტორების საშუალებით გულის უკმარისობის დროს სისხლში ხდება კეტონური სხეულების დაშლით მიღებული ენერგიის დამატება ძირითად, მაგრამ შესუსტებულ გლუკოზის მეტაბოლიზმზე, რაც იწვევს ATP რაოდენობის გაზრდას და მიოკარდიუმის კუმშვადობის ძალის მომატებას.
3. მათი ზემოქმედებაზე მიოკარდიუმის ნატრიუმ/წყალბადის ტუმბოს ინჰიბირებაზე. როგორც ცნობილია მიოკარდიუმში ნატრიუმის და კალციუმის გაზრდილი დონე არის გულის უკმარისობის და გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებისგან გამოწვეული სიკვდილის პოტენციურად ადრეული მიზეზები. Na + უჯრედშიდა კონცენტრაცია ასევე იზრდება დიაბეტურ გულში, რაც განსაკუთრებით მავნეა დიაბეტური კარდიომიოპათიის მქონე პაციენტებსთვის, და სწორედ რიგ კვლევებში
დადგენილმა ფაქტმა, რომ SGLT2 ინჰიბიტორები იწვევენ Na +/H + ტუმბოს ინჰიბირების გზით, უჯრედშიდა Na + და Ca2 +, შემცირებას, Ca2 + კონცენტრაციის გაზრდის ფონზე მიტოქონდრიებში, შესაძლოა, ახსნას ეს შედეგები.
ბატონო დავით, უნდა ითამაშონ თუ არა კარდიოლოგებმა წამყვანის როლი, იმ პაციენტების კონტროლსა თუ მკურნალობაში, რომლებსაც შაქრიანი დიაბეტი 2 გარდა აქვთ კორონარული არტერიის დაავადება?
აქამდე კარდიოლოგებმა დიდი წინააღმდეგობა გაუწიეს დიაბეტის მკურნალობაში უფრო მეტად ჩართვის მოწოდებებს. Medscape - ში გამოქვეყნებულ სტატიაში ამ საკითხზე გაკეთებულმა კომენტარებში გამოითქვა მრავალი წუხილი, რომელიც ეხებოდა ნატრიუმის გლუკოზას კონტრასპორტერ -2 (SGLT2) - ს დანიშვნას. გამოთქმულ აზრებს შორის იყო შემდეგი: ”მე გულწრფელად მჯერა, რომ პირველადი სამედიცინო დახმარების ექიმებმა უნდა გაიარონ ეს საკითხი. ”კარდიოლოგები არ არიან დიაბეტოლოგები”. "არ არის შანსი. კარდიოლოგები ისედაც საკმარისად ერევიან ჩვენს საქმიანობაში. ადრე ვეთანხმებოდი ამ აზრს, მაგრამ ახლა როდესაც კვლევებმა საკმარისი მტკიცებულებები მოგვცა იმის, რომ SGLT2 ინჰიბიტორები ძალიან კარგ შედეგებს იძლევიან კარდიოლოგიურ პაციენტებში, ვფიქრობ საჭიროა, რომ კარდიოლოგებმა უფრო მეტად ჩაერიონ ასეთი კარდიოლოგებისა და ენდოკრინოლოგების საზიარო პაციენტების მკურნალობაში
კარდიოლოგებმა ისედაც უნდა ჩაუტარონ პაციენტებს მწვავე კორონარული სინდრომით ან სხვა კარდიოლოგიური დაავადებით, მე 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის გამოსავლენი ტესტი - გლიკოზირებული ჰემოგლობინის ტესტი HbA1c, თუ პაციენტს საერთოდ არ ჩატარებია აღნიშნული ტესტი ან დიდი დროა გასული მისი ჩატარებიდან.
მაგრამ ყველაზე კარგი გამოსავალია ის, რომ კარდიოლოგმა თუ გადაწყვეტს ასეთი პაციენტის მკურნალობას კომუნიკაცია დაამყაროს მის ენდოკრინოლოგთან, ოჯახის ექიმებთან და საერთო ძალით უმკურნალონ პაციენტს.
მე ვურჩევ ჩემ კოლეგებს რაც შეიძლება მეტი გავაკეთოთ შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობისთვის. მართალია კარდიოლოგები ძალიან დაკავებულები ვართ, მაგრამ ბოლო ორი ათწლეულის განმავლობაში, ჩვენ სხვა დარგის სპეციალსტებისგან განსხვავებით (ონკოლოგებს არ ვულისხმობ) მნიშვნელოვნად შევცვალეთ ჩვენი დანიშნულებები. ჩვენ ვუნიშნავთ პირდაპირი მოქმედების ორალურ ანტიკოაგულანტებს პაციენტებს წინაგულთა ფიბრილაციით, კარდიოლოგები დიდ ძალისხმევას ანხორციელებენ, რომ კარდიოლოგიურ პაციენტებში მე-9 ტიპის სუბტილიზინ/კეკსინის პროპროტეინ კონვერტაზის ინჰიბიტორების ანუ PCSK9 -პრეპარატების დანიშვნა ადვილი შესაძლებელი გახდეს. კარდიოლოგები განაგრძობენ ანგიოტენზინ ნეპრილიზინის რეცეპტორების ინჰიბიტორის შესწავლას გულის უკმარისობის მქონე პაციენეტებისთვის და ახლა დროა კარდიოლოგებმა კიდევა ერთი ნაბიჯი გადადგან ახალი წამლის ათვისებაში. SGLT2 ინჰიბიტორები შეგვიძლია განვიხილოთ, არა როგორც დიაბეტის წამლები, შემცირებული გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილობით, არამედ როგორც კარდიულ წამლები, რენალური პროტექციით და გლიკოზირებული ჰემოგლობინის შემცირებით.
რა უნდა აუხსნას კარდიოლოგმა პაციენტს შაქრიანი დიაბეტით SGLT2 ინჰიბიტორის შესახებ?
აი ასე: ბატონო პაციენტო, თქვენ გაქვთ დიაბეტი ჩვენ ვმკურნალობთ გულის დაავადებას-ამჟამად ჩვენ გვაქვს ახალი პრეპარატები, რომელიც დაგიწევთ შაქრის დონეს, შეამცირებს გულის ახალი შეტევის და გულის უკმარისობის განვითარების რისკს, და სასარგებლო იქნება თქვენი თირკმლებისთვის. ამის გარდა ის დაგეხმარებათ წონის დაკლებაში, არტერიული წნევის შემცირებაში. ეს პრეპარატი კარგი იქნება თქვენთვის, მაგრამ ამ პრეპარატმა შეიძლება გაზარდოს სასქესო ორგანოების ინფექციის რისკი. უაღრესად აუცილებელია მოშარდვის დროს პროფილაქტიკური ჰიგიენის გაძლიერება: რაც მოიცავს ხელების ხშირ დაბანვას, აბაზანის მიღებას, ერთი სიტყვით ტუალეტში კარგი ჰიგიენური ჩვევების გამომუშავებას, რათა არ მოხდეს გენიტალური ორგანოების დაინფიცირება.
მე ასევე ვეტყვი რომ ძალიან მნიშვნელოვანია პაციენტებს მივცეთ რჩევა, რომ არსებული წამალი არ მიიღონ, თუ არიან ავად, მარხვაზე ან თუ ცუდად იკვებებიან.
რა პოტენციურ საფრთხეებს შეიცავს აღნიშნული პრეპარატის დანიშვნა? ამბობენ რომ ამ პრეპარატებმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოგლიკემია და კიდევ სხვა გვერდითი მოვლენები
გლიფლოზინის კლასის წამლები ინიშნება დაავადების ნებისმიერ ეტაპზე მკურნალობის ნებისმიერი სხვა ტიპის მკურნალობის დროს. ისინი უსაფრთხო და ეფექტურია. თუმცა, როგორც ბევრი სხვა პრეპარატებით მკურნალობისას, SGLT2 ინჰიბიტორების სარგებელს თან სდევს გვერდითი მოვლენები. ზოგიერთი შესაძლო უარყოფითი გვერდითი მოვლენა მოიცავს გენიტალური და საშარდე გზების ინფექციებს და ძვლის სიმკვრივის დაქვეითებას, თუმცა არცერთი მათგანი არ იყო სერიოზული შეშფოთების მიზეზი FDA მრჩეველთა კომიტეტისთვის. სავარაუდოდ, ინფექციები წარმოიქმნება იმის გამო, რომ სოკოები და ბაქტერიული კულტურები შეიძლება სწრაფად გაიზარდოს უფრო ტკბილ, გლუკოზით მდიდარ შარდში. შარდით გლუკოზის გამოყოფა აშკარად უკავშირდება ინფექციის ზრდას, მაგრამ კლინიკოსი ექიმები ვარაუდობენ, რომ ეს ინფექციები ჩვეულებრივად ადვილად სამკურნალოა ანტიბიოტიკებით.
ამ კლასის პრეპარატები ზრდის დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების დონეს, რაც გასათვალისწინებელია, რადგან დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებს აქვთ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გაზრდილი რისკი.
- ნატრიუმის გლუკოზის კოტრანსპორტის ინჰიბიტორების ტიპი 2 - ის მიღების პოტენციური რისკებია:
ჰიპოგლიკემია; - მტკიცებულებები გვაჩვენებს, რომ ამ კლასის პრეპარატებს შაქარი არ ჩამოყავთ ძალიან დაბალ დონეზე. ისინი თირკმელს აშორებენ ზედმეტ შაქარს - თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება; - თირკმლის ფუნქციის მონიტორინგი რეკომენდებულია დაპაგლიფლოზინის მიღების დაწყებამდე და შემდგომში, მინიმუმ წლიწადში ერთხელ; თანმხლები სამედიცინო პროდუქტების მიღების დაწყებამდე, რომლებმაც შეიძლება შეამციროს თირკმლის ფუნქცია, შემდეგ პერიოდულად; თირკმლის საშუალო უკმარისობის შემთხვევაში წელიწადში მინიმუმ 2-4-ჯერ. თუ თირკმლის ფუნქცია ქვეითდება და გლომერულების ფილტრაციის სიჩქარე (GFR) < 60 მლ/წთ/1.73 მ2, დაპაგლიფლოზინით მკურნალობა უნდა შეწყდეს.
- ქვედა კიდურის თითის ან ტერფის გახშირებული ამპუტაცია - FDA -ამ 2017 წელს Canvas კვლევის შემდეგ გამოსცა გაფრთხილება კანაგლიფლოზინის გამოყენების შესახებ. ამიტომ კანაგლიფლოზინის მიცემა არაა სასურველი პაციენტებისთვის ვისაც აქვს პერიფერიული დაავადება, ნეიროპათია, ქვედა კიდურის დიაბეტური წყლული, ან უკვე აღენიშნებოდა ქვედა კიდურის ამპუტაცია.
შარდმდენი მოქმედება; უნდა გავითვალისწინოთ შარდმდენების დოზები. - არტერიული წნევის დაქვეითება; უნდა გავითვალისწინოთ ანტიჰიპერტენზიული წამლების დოზები
- და ბოლოს უნდა აღინოშნოს, რომ SGLT2 ინჰიბიტორებიი ძვირია.
საინტერესოა მეტფორმინს დარჩა რაიმე როლი როგორც პირველი რიგის პრეპარატს პაციენტების მკურნალობაში შაქრიანი დიაბეტით და გულის კორონარული დაავადებებით?
ახალი ევროპულ გაიდლაინში წერია, რომ თუ პაციენტს აქვს შაქრიანი დიაბეტი და გულის კორონარული დაავადება, და ის არ იღებს მეტფორმინს, ჩვენ უნდა დავიწყოთ მისი მკურნალობა SGLT2 ინჰიბიტორებით, რაც დამყარებული მტკიცებულებით მედიცინაზე. თუ ჩვენ დავიწყებთ მკურნალობას მეტფორმინით - ჩვენ არ ვიცით თავიდან ავიცილებთ თუ არა ცუდ გამოსავალს იმ პაციენტებში, რომლებსაც უკვე აქვთ გულის დაავადებები. მეტფორმინი ძალიან კარგი პრეპარატია. ის ძალიან იაფია. ის ხელს უწყობს წონის დაქვეითებას. მაგრამ ხუთი პაციენტიდან ერთში იწვევს კუჭ-ნაწლავის სისტემის გვერდით ეფექტებს, და თუ ჩვენ დავიწყებთ ორივე წამლის ერთად მიცემას, ამან პაციენტს შეიძლება ნდობა დაუკარგოს ორივე წამლის მიმართ, და შეწყვიტოს ორივე წამლის მიღება. ამიტომ უფრო გონივრულია მკურნალობა დავიწყოთ მხოლოდ ერთით - ახალი წამლით
ზოგიერთი ძველი დიაბეტის წამალი, მიუხედავად იმისა რომ ამცირებს გლიკოზირებული ჰემოგლობინის დონეს, არ იწვევს სიკვდილობის შემცირებას. საჭიროა თუ არა ჩვენ დიაბეტის წარმატებულად სამკურნალოდ გამოვიყენოთ სხვა მარკერი?
პასუხი ამ მომენტში არის - არა. B-ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდი (NTproBNP) ცოტათი უკეთესია მაგრამ მე ვერ ვურჩევდი მის ფართოდ გამოყენებას. თუ პაციენტი იღებს SGLT2 ინჰიბიტორს, ჩვენ ვიცით რომ მას სარგებელი ექნება.
ჩვენ ბევრი წამალს ვხმარობთ რომლებსაც ბიომარკერი არ გააჩნიათ,. ბეტა ბლოკერებისთვის ეს შეიძლება პულსის სიხშირე იყოს, ჩვენ ვაძლევთ ასპირინს ისე რომ არ ვიყენებთ სისხლდენის ტესტს. წონის დაკლება და არტერიული წნევის შემცირება, შესაძლოა იყოს SGLT2 ინჰიბიტორების სარგებლიანობის კარგი ინდიკატორი.
ბატონო დავით SGLT2 ინჰიბიტორების რა წამლებია შემოსული ამჟამად შემოსული საქართველოში?
ამჯამად საქართველოს აფთიაქებში გაყიდვაშია ფარქსიგა 10 მგიანი და ქსიგდუო R, სადაც 10 მგ დაპაგლიგლოფზინი კომბინაციაში შესულია ხანგრძლივი მოქმედების მქონე 1000 მგ-იან მეტფორმინთან.
რას გვეუბნება თანამედროვე გაიდლაინები როგორ უნდა დავუნიშნოთ ისინი პაციენტებს შაქრიანი დიაბეტით?
SGLT2 ინჰიბიტორები შეიძლება იყოს სასარგებლო ვარიანტი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სიმსუქნე და ჰიპერტენზია, წონის დაკლებისა და ანტიჰიპერტენზიული თვისებების გამო. მეტფორმინის და SGLT2 ინჰიბიტორის ერთობლიობა შეიძლება სასარგებლო იყოს ჰიპოგლიკემიის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, რადგან SGLT2 ინჰიბიტორებთან ჰიპოგლიკემიის რისკი დაბალია ინსულინთან და სულფონიშარდოვანასთან შედარებით. SGLT2 ინჰიბიტორები უკუნაჩვენებია თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში (GFR) <45 მლ / წთ / 1.73 მ 2). ამასთან, მათი გამოყენება დიაბეტის ხანგრძლივობის გათვალისწინების გარეშე, შეიძლება ძალიან სასარგებლო იყოს, რადგან მათი მოქმედება დამოუკიდებელია β – უჯრედების ფუნქციისა და ინსულინის სეკრეციისგან. აქედან გამომდინარე, მათი გამოყენება შესაძლებელია გრძელვადიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში, იმ პირობით, რომ თირკმლის ფუნქცია არ არის ძლიერ დაზიანებული.
მოდი თავი დავანებოთ იმ პაციენტებისთვის SGLT2 ინჰიბიტორების დანიშვნას, რომლებსაც გულ სისხლძარღვთა დაავადებები არ აღენიშნება და ის ენდოკრინოლოგებს მივანდოთ.
რაც შეეხება კარდიოლოგიურ პაციენტებს, რომლებთაც დადგენილი აქვთ გულ-სისხლძარღვთა ათეროსკლეროზული დაავადება ან თირკმლის ქრონიკული დაავადება (CKD), ექიმმა უპირატესად უნდა გამოიყენოს ნატრიუმ-გლუკოზის კონატრანსპორტერი 2-ის (SGLT2) ინჰიბიტორები და/ან გლუკაგონის-მსგავსი პეპტიდი 1(GLP-1) რეცეპტორის აგონისტები.
პაციენტთა იმ ჯგუფში, რომელთაც დომინირებულად აქვთ გულის უკმარისობა/თირკმლის ქრონიკული დაავადების მსუბუქი ფორმა (CKD 1-3 სტადია)- ექიმი მკურნალობას უპირატესად იწყებს SGLT2-ის ინჰიბიტორით, თუ რათქმა უნდა გლომელურული ფილტრაციის სიჩქარე არ არის ნაკლები 30 მლ/წთზე.
2018 წლის ESC/EAD გაიდლაინით SGLT2 ინჰიბიტორს ვუნიშნავთ პაციენტს არა მარტო დადგენილი ათეროსკლეროზული დაავადებით, არამედ მაშინაც თუ პაციენტს აქვს 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტი და კარდიოვასკულური გართულებების განვითარების მაღალი ან ძალიან მაღალი რისკი - აგრეთვე ახალი გაიდლაინით თუ პაციენტს ჯერ არ მიუღია დიაბეტის წამალი, ჩვენ აღარ ვუნიშნავთ პირველადად მეტფორმინს, არამედ მის მაგივრად პაციენტს ვაძლევთ SGLT2 ინჰიბიტორს, თუ GFR ტოლერანტულია. თუ გლომელურული ფილტრაციის სიჩქარეს არატოლერანტულია, ე.ი თუ GFR < 30 მლ/წთ, მაშინ ჩვენ SGLT2 ინჰიბიტორის ნაცვლად ვაძლევთ GLP-1 (გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდ -1 რეცეპტორების აგონისტებს ) და ამის შემდეგ თუ გლიკოზირებული ჰემოგლობინის დონე კვლავ მაღალი იქნება შეგვიძლია დავნიშნოთ მეტფორმინი. ან თავიდანვე შეგვიძლია დავნიშნოთ ქსიგდუო XR, თუ გლიკოზირებული ჰემოგლობინი ძალიან მაღალია.
თუ პაციენტს შაქრიანი დიაბეტით, არ აღენიშნება გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორები მაშინ მას შაქრის დონის დასაწევად, და ეს ენდოკრინოლოგებს უკეთ მოეხსენებათ -ვუნიშნავთ მეტფორმინს და შემდეგ თუ შაქრის დონე არ ჩამოვიდა სასურველ დონემდე - ვუნიშნავთ ოთხიდან ერთს - 1) DPP-4i - დიპეპტილ პეპტიდაზა -4 ინჰიბიტორები (გლიპტინები) ; 2) GLP-1; 3) SGLT2 ინჰიბიტორებს ან 4) თიაზოლიდინდიონი (გლიტაზონები). პიოგლიტოზინის დანიშვნისგან თავი უნდა შევიკავოთ.
გულის მწვავე დაავადებების დროს თუ გამოიყენება SGLT2 ინჰიბიტორები?
SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენება მწვავე კორონარული სინდრომის დროს ნაკლებადაა შესწავლილი .
არსებული სქემები მწვავე კორონარული სინდრომის დროს განიხილავენ ინსულინის დანიშვნას დიაბეტის არსებობის შემთხვევაში. SGLT2 ინჰიბიტორები უნდა დაინიშნონ ინსულინის დანამატად, და არა ინსულინის ალტერნატივად.
დღევანდელი პრქტიკის მონაცემებით SGLT2 ინჰიბიტორები არ უნდა დაინიშნოს მწვავე კორონარული სინდრომის (ACS) - შემთხვევაში პაციენტის საავადმყოფოში ყოფნის ან ჰოპიტლიდან გამოწერის შემდეგ. ამასთან, მათი მიღება უნდა გაგრძელდეს იმ შემთხვევაში, თუ არ არსებობს გამოყენების რაიმე უკუჩვენება. SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენება გასათვალისწინებელია პირველი ამბულატორიული ვიზიტის დროს და მისი მონიტორინგი უნდა განხორციელდეს ნორმალური პრაქტიკის შესაბამისად. ექიმებმა საჭიროა იცოდნენ ამ პრეპარატების უკუჩვენებების, მათი შესაძლო ურთიერთქმედების და ამ შესაძლო გვერდითი ეფექტების შესახებ.
თუ საქმე გვაქვს უკვე SGLT2 ინჰიბიტორის მომხმარებლებელ პაციენტთან, გულის მწვავე დაავადებების დროს, დროებით უნდა შევწყვიტოთ SGLT2 ინჰიბიტორებით თერაპია, რადგან მწვავე მძიმე ავადმყოფობამ ან ქირურგიულმა პროცედურამ შესაძლოა პაციენტი მიმართოს დიაბეტური კეტოაციდოზისკენ.
უნდა გავითვალისწინოთ, რომ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ SGLT2 ინჰიბიტორებს, შეიძლება საჭირო გახდეს ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტების უფრო დაბალი დოზები, განსაკუთრებით მარყუჟოვანი შარდმდენებისა, რათა თავიდან ავიცილოთ გადაჭარბებული სითხის მოცულობის დაკარგვა.
რეგულარულად უნდა ვაკონტროლოთ ჰიპოტენზიის სიმპტომები და ნიშნები, GFR შარდში გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარე, კეტოზის და კეტოაციდოზის სიმპტომების, ნიშნებისა და ლაბორატორიული ტესტების მიხედვით. უნდა გავითვალისწინოთ, რომ SGLT2 ინჰიბიტორებმა შეიძლება ოდნავ გაზარდონ დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინი და ჰემატოკრიტის დონე.
როგორ მოქმედებს SGLT2ინჰიბიტორები თირკმელზე?
მე 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტი გავრცელებული დაავადებაა ნებისმიერ წუთს შეუძლია გართულდეს დიაბეტური ნეფროპათიით, რომლის შედეგები ძალიან ცუდია.
SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენებამ გარდა იმისა, რომ გვიჩვენა კარდიოვასკულური უსაფრთხოება - EMPA-REG OUTCOME, DECLARE და CANVAS კვლევებში, ნეფროლოგებსაც მისცა იმედის მომცემი შედეგები, რაც გამოიხატა მკაცრი მეორადი წერტილების შემცირებით (ნეფროლოგიური სიკვდილი და ზოგადი სიკვდილი გულსისხლძარღვთა დაავადებებიდან, თუმცა საინტერესოა რომ SGLT2 ინჰიბიტორებით მკურნალობის დასაწყისში გლომელურული ფილტრაციის სიჩქარე და კრეატინინის შემცველობა პლაზმაში ორმაგად უარესდებოდა. დიაბეტურ თირკმელზე SGLT2 ინჰიბიტორების დადებითი გავლენა დამტკიცდა აგრეთვე DAPA-HF კვლევაში მათ შორის - რაც უფრო საინტერესოა - საშუალო და ძლიერი სტადიის მქონე ქრონიკული თირკმლისმიერი დაავადების მქონე პაციენტებში.
”CREDENCE- დიდ კვლევაში ყველას ჰქონდა თირკმლის დაავადება, მათ შორის უფრო გაუარესებული გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარით ( GFR - 30-დან 60 მლ/წთ რაც სხვა კვლევებში არ იყო შესწავლილი.” ამ კვლევაში ერთერთმა SGLT2 ინჰიბიტორმა კანაგლიფლოზინმა, იგივე ინოვოკანმა აჩვენა, თირკმლის ქრონიკული დაავადების პროგრესირების თავიდან აცილება და აგრეთვე გულ სისხლძარღვთა სიკვდილობის შემცირება
ამჟამად თირკლის დაავადებასთან დაკავშირებით ტარდება კიდევ 2 კვლევა. ერთ-ერთი მათგანია DAPA-CKD, სადაც შეისწავლიან დაპაგლიფლოზინის ზემოქმედებას როგორც დიაბეტის მქონე, ასევე მის არმქონე პაციენტებს, ასევე DAPA-CKD– ში, გლომელურული - ფილტრაციის სიჩქარე შემცირებულია 25 მლ/წთ-მდე, მაგრამ აუცილებელია რომ ყველა ამ პაციენტს, დიაბეტით, თუ დიაბეტის გარეშე უნდა ჰქონდეს პროტეინურია.
ახლა ჩვენ გვაქვს მესამე გამოკვლევა, სახელწოდებით EMPA - kidney რომელშიც ასევე შედის პაციენტები, რომლებსაც არ აქვთ პროტეინურია. ეს კვლევა იმითაა საინტერესო, რომ აქ ასევე ჩართულია პაციენტები პროტეინურიის გარეშეც, ჩართულია აგრთვე პაციენტები 1 ტიპის დიაბეტით, და ბოლოს ამ კვლევაში გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე დაყვანილია 20 მლ/წთ მდე. ასე, რომ ამ კვლევის შედეგად ჩვენ მივიღებთ უფრო მეტ ინფორმაციას პაციენტებზე დიაბეტით და დიაბეტის გარეშე, პროტეინურიით და მის გარეშე, და აგრეთვე 1 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებზე.
ბატონო დავით თქვენ ბრძანეთ რომ SGLT2 ინჰიბიტორებს გააჩნიათ დადებითი მექანიზმი, რომელიც მოქმედებს არა მხოლოდ შაქრიანი დიაბეტის დროს, ხომ არ ნიშნავს ეს რომ მათ შეუძლით სიკეთე მოუტანონ პაციენტებს გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით, რომლებსაც არ აღენიშნებათ შაქრიანი დიაბეტი.
Boehringer Ingelheim და AstraZeneca– მ დაიწყეს ახალი კლინიკური კვლევები, რომლებიც მიზნად ისახავს SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენების გაფართოებას დიაბეტის არმქონე ადამიანების მიმართ.
Boehringer Ingelheim ატარებს რამდენიმე კვლევას, რათა გააფართოვოს Jardiance (ემპაგლიფლოზინი) - ის სარგებელის მტკიცებულებები გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში. EMPEROR HF -ს პროგრამა მოიცავს გულის უკმარისობის კვლევის ორ მხარს - EMPEROR –preserved კვლევა განკუთვნილია პაციენტებში, რომელთაც აქვთ შენახული განდევნის ფრაქცია, ხოლო EMPEROR– reduced კვლევა განკუთვნილია პაციენტებში, რომელთაც აქვთ დაქვეითებული განდევნის ფრაქცია. ორივე მოიცავს პაციენტებს, როგორც დიაბეტით ასევე მის გარეშეც.
Boehringer და Lilly-ს ასევე აქვს EMPERIAL კლინიკური კვლევის პროგრამა, ორი გამოკვლევა, რომლის მიზანია Jardiance (ემპაგლიფლოზინი) სარგებელის შეფასება, ფიზიკური დატვირთვის და გულის უკმარისობის სიმპტომების გაუმჯობესებაში გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე ადამიანებში, მიუხედავად იმისა აქვთ დიაბეტი თუ არა. EMPEROR- ის კვლევებში ყურადღება გამახვილებულია გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში ავადობისა და სიკვდილობის გრძელვადიან შედეგებზე, ხოლო EMPERIAL- ის კვლევის მიზანია, Jardiance-სი (ემპაგლიფლოზინი) შეძლებს თუ არა გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების ყოველდღიური ცხოვრების კომფორტის გაუმჯობესებას.
AstraZeneca ატარებს სამ კვლევას, DELIVER და DAPA-HF კვლევები მიზნად ისახავს ფარქსიგას (დაპაგლიფლოზინი) გავლენის შესწავლას შენახული განდევნის ფრაქციის და დაქვეითებული განდევნის ფრაქციის, გულის უკმარისობის, როგორც დიაბეტის მქონე ასევე მის არმქონე პაციენტებში. ხოლო DAPA-CKD კვლევის მიზანია შეაფასოს რამდენად ეფექტურია ფარქსიგა (დაპაგლიფლოზინი) თირკმელების ქრონიკული დაავადების სამკურნალოდ, ტიპი 2 დიაბეტის მქონე და არმქონე პაციენტებში.
SGLT2-ის ინჰიბიტორებზე მიმდინარეობს სხვა მნიშვნელოვანი კვლევებიც. 2020 წელს გამოქვეყნდება კვლევის შედეგები, რომლის მიხედვითაც ცნობილი გახდება, შეუძლიათ თუ არა ამ პრეპარატებს შეამცირონ გულის უკმარისობით გამოწვეული ჰოსპიტალიზაციისა და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილობის შემთხვევების რაოდენობა დიაბეტის არმქონე პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ გულის უკმარისობა, შენარჩუნებული ან დაქვეითებული განდევნის ფრაქციით. ყოველივე ზემოთ თქმულიდან გამომდინარე, შეიძლება ითქვას, რომ SGLT2-ის ინჰიბიტორების ეპოქა მართლაც დაიწყო.
- გმადლობთ ინტერვიუსთვის...
“Medicus”- ის ანალიტიკური ჯგუფი – ინტერვიუ ჩაიწერა მარიამ თურქესტანიშვილმა
კითხვებისთვის დაგვიკავშირდით 599429203, e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
