ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტი (STEMI): 2017 წლის ევროპის გაიდლაინის სიახლეები

stemi77

2017 წელს– ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოებამ (ESC) მიიღო ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტის (STEMI) გაიდლაინი. STEMI - წარმოადგენს ავადობის და სიკვდილობის ერთ ერთ სერიოზულ დაავადებას, მისი დიდი სოციალური მნიშვნელობის გამო. კარდიოლოგიური საზოგადოების სამუშაო ჯგუფმა ახალი კვლევების საფუძველზე მოახდინა ძველი მატერიალის გადამუშავება, მოახდინა ცვლილებები და და თან დაუმატა სრუალიად ახალი რეკომენდაციები, მათ შორის ახალი თავებიც. სტატია განკუთვნილია პირველ რიგში პრაქტიკოსი კარდიოლოგებისა და თერაპევტებისთვის ასევე სტუდენტებისა და ინტერნებისთვის. 

მიუხედავადა იმისა რომ ევროპაში გულის იშემიურ დაავადებასთან დაკავშირებული სიკვდილობა ბოლო ათწლეულში დაქვეითდა, აღნიშნული პათოლოგია კვლავ რჩება სიკვდილის ერთ ერთ მთავარ მიზეზად. მიუხედავად ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტთან დაკავშირებული სიკვდილობის შემცირებისა, რაც დაკავშირებულია რეპერფუზიული თერაპიის პრაქტიკის გაფართოებასთან - სიკვდილობა კვლავ მაღალი რჩება. ევროპული რეგისტრების მიხედვით, აღნიშნული კატეგორიის პაციენტების ჰოსპიტალური სიკვდილობა, შეადგენს 4-12 %- ს.

stemi2
პირველი სლაიდი გვიჩენებს, რომ თითქმის ნახევარი რეკომენდაციების მტკიცებულება სუსტია, რადგან ის მიღებულია ერთეული არარანდომიზირებული კვლევების ან ექსპერტთა მოსაზრებების საფუძველზე და მიეკუთვნება მტკიცებულებათა C დონეს. ეს ნიშნავს, რომ მათი მტკიცებულების გასაძლიერებლად საჭირო იქნება დამატებითი, ფართო, რანდომიზირებული კვლევების ჩატარება.

stemi3

გაიდლაინში მოცემული რეკომენდაციების უმეტესობა მაღალი კლასისაა, ანუ I კლასის (58%). მე III კლასის რეკომემდაციები, ანუ რისი გაკეთებაც არ შეიძლება მცირეა - დაახლოებით 10 %. II a კლასის რეკომენდაციები შეადგენს 24 % -ს, ანუ რისი გაკეთებაც რუტინულად შესაძლებელია, ხოლო 8 % -ს შეადგენს IIb კლასის რეკომენდაციები, რომლებიც შეიძლება განვიხილოთ პაციენტთან მიმართებაში, რაიმე დადებითი ეფექტის მოლოდინით.

stemi11a

სლაიდზე მოცემულია ყველა ის რეკომენდაცია, რომლებმაც ცვლილება განიცადა გასული 5 წლის განმავლობაში.
გაიდლაინში მოცემული ორი ახალი თავი ეგრეთ წოდებული MINOCA და ხარისხის მაჩვენებლები

stemi5

MINOCA – (Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries) - ეს არის მიოკარდიუმის ინფარქტი არაობსტრუქციული კორონარული დაავადების მქონე პაციენტებში. ასეთი პაციენტები შეადგენენ ST სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტის მქონე პაციენტთა 10% -ს. ამ კატეგორიის პაციენტებში საჭიროა, რაც შეიძლება სწრაფად ჩატარდეს არაინვაზიური და ინვაზიური კვლევები ინფარქტის მიზეზის დასადგენად, რათა მკურნალობა წარიმართოს სწორი მიმართულებით. მაგალითად ეს პაციენტები არ საჭიროებენ ანტითრომბულ თერაპიას, რადგან მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარების მიზეზს არ წარმოადგენს ათეროთრომბოზული პროცესი.

stemi6

რაც შეეხება მეორე თავს, ის ეხება ხარისხის მაჩვენებლებს. როგორც მოგეხსენებათ ხარისხის მაჩვენებლები ძალიან აქტუალურია თამნამედროვე მედიცინაში. გაიდლაინში ჩამოწერილი რეკომენდაციების განხორციელება პრაქტიკულად 100% -ით ვერ ხორციელდება და პაციენტის ოპტიმალურ და რეალურ მართვას შორის ყოველთვის არსებობს ნაპრალი, რომელიც არც ისე პატარაა თვით განვითარებულ ქვეყნებშიც კი. რეკომენდებულია, რომ STEMI- ის მართვის ქსელს და მის თვითოეულ კომპონენტს ჰქონდეს ხარისხის მაჩვენებლები ანუ ინდიკატორები, რათა მოხდეს მართვის რაოდენობრივი შეფასება და აუდიტი. საბოლოო ჯამში ამ ღონისძიებების მიზანია გააუმჯობესოს თითოეული პაციენტის ავადმყოფობის გამოსავალი რეალურ ცხოვრებაში. ხარისხის ინდიკატორების საშუალებით შესაძლებელი ხდება ამა თუ იმ ჰოსპიტალის მუშაობის ეფექტურობის და სანდოობის შეფასება.

shual1

ასევე მოხდა რეპერფუზიის სტრატეგიის არჩევის და მისი ჩატარების დაყოვნების ხანგრძლივობის გადახედვა, რაც ძალიან მნიშვნელოვანია ავადმყოფთან პირველი კონტაქტის დროს. მოხდა პირველი სამედიცინო კონტაქტის ცნების დაზუსტება. გადაწყდა, რომ ნულოვანი დრო ანუ ათვლის დრო განისაზღვროს STEMI დიაგნოზის დასმისთანავე , ეკგ- გადაღების შემდეგ. აგრეთვე მოხდა იმ გარემოებების დაზუსტება და განსზაღვრული იქნა ის დაყოვნება , თუ როდის ჯობია PCI –ს ჩატარება - ფიბრინოლიზის სტრატეგიას, ან პირიქით, რითაც აცილებული იქნა ბევრი უხერხული მომენტი.

stemi8

სლაიდზე მოცემულია შესანიშნავი სქემა, რომელიც აადვილებს ზემოთ მოცემული ცვლილებების აღქმას.

stemi9

აქ თვალნათლივ ჩანს , თუ როდის დავიწყოთ დროის ათვლა და ეს ის მომენტია როდესაც მოვახდენთ ეკგ-ს ინტერპრეტირებას. გაიდლაინიდან ამოღებულია გაურკვეველი ტერმინები, როგორიცაა - კ"არები- ბალონი" და "კარები-კარები".

stemi10

ასევე ყურადღება მიექცა STEM-ის ატიპიურ ეკგ ნიშნებს - პარკუჭოვან რიტმს, მაღალ მწვავე T კბილებს, ჰისის კონის მარცხენა და მარჯვენა ფეხების ბლოკადებს, იზოლირებულ ST სეგმენტის დეპრესიას გულმკერდის განხრებში, ST სეგმენტის უნივერსალურ დეპრესიას და მის ელევაციას aVR განხრაში. თუ აღნიშნული ეკგ ნიშნებს თან ერთვის STEMI-ის სიმპტომატიკა, მაშინ აუცილებელია დაუყოვნებელი პირველადი პერკუტანეული ინტერვეციის ჩატარება.
სჰუალ2
შემდეგ დებულებასთან დაკავშირებით - მოხდა გადახედვა.

stemi12

წარმტებული ფიბრინოლიზის შემდეგ აუცილებელია PCI ჩატარება 2 დან 24საათის ფარგლებში და ახალ გაიდლაინში მისი მტკიცებულება ამაღლდა II a კლასიდან I კლასამდე.

სჰუალ3

ახალი მთლიანი თავი ეძღვნება პაციენტებს, რომლებისთვისაც სავალდებულოა და უკვე იღებენ ანტიკოაგულანტებს (ვარფარინი, რივაროქსაბანი ან სხვა) . ასეთ პაციენტთა რაოდენობა შეადგენს დაახლოებით 10 % ს და მათი რაოდენობა თანდათან იზრდება. გაიდლაინში დეტალურადაა განხილული STEMI -ის დროს ასეთი პაციენტების პერიპროცედურული და პროცედურის შემდგომი ანტითრომბული მკურნალობა, ანტიკოაგულაციური და ანტიაგრეგანული პრეპატატების კომბინაციით და მათი მიღების ხანგრლივობის დაკონკრეტებით.

stemi14

ანტიკოაგულანტები და ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია (DAPT) წარმოადგენს ძირითად მედიკამენტოზურ თერაპიას STEM-ის მწვავე ფაზის დროს. პირველადი PCI-ს დროს გამოიყენება : არაფრაქციული ჰეპარინი (მის ალტერნაციულ საშუალებად გამოიყენება ენოქსიპარინი ან ბივალურიდინი) + ასპირინი ან და პრასუგრელი/ტიკაგრელორი დატვირთვის დოზებით.  თრომბოლიზისის დროს გამოიყენება : ენოქსიპარინი (მის ალტერნაციულ საშუალებად გამოიყენება არაფრაქციული ჰეპარინი) + ასპირინი და კლოპიდოგრელი დატვირთვის დოზებით. პაციენტთა უმრავლესობისთვის შემანარჩუნებელი თერაპია მოიცავს DAPT თერაპიის - (ასპირინი + პრასუგრელი/ტიკაგრელორი ) დანიშვნას 1 წლის ვადით.ხალ გაიდლაინში მოცემულია, რომ იმ პაციენტებში რომლებსაც გააჩნიათ თრომბოზის განვითარების მაღალი რისკი - DAPT თერაპიის გაგრძელება შესაძლებელია 12 თვეზე მეტხანს.

DAPT გამოყენების ხანგრძლივობა განსაზღვრული უნდა იყოს გამომდინარე იშემიური და ჰემორაგიული გართულებების თანაფარდობიდან და არა, იმისგან, თუ რომელი ტიპის სტენტი უყენია პაციენტს.
ახალ დოკუმენტში DAPT გამოყენებისას ESC - ს მიერ რეკომენდებულია - იშემიური ან სისხლდენის მოვლენების განვითარების პროგნოსტული მოდელების გამოყენება, რომლის მიხედვითაც ხდება ანტითრომბული მკურნალობის ინდივიდუალური შერჩევა .
სამმაგი თერაპია ანუ DAPT + ორალური ანტიკოაგულანტები, ზრდის სისხლდენის რისკს 2-3 ჯერ. ამიტომ, ასეთ პაციენტბს ძალიან ფრთხილად უნდა დაენიშნოს აღნიშნული თერაპია - მხოლოდ დამაჯერებელი ჩვენებების დროს, მაგალითად: წინაგულთა ფიბრილაციის, გულის სარქველების მექანიკური პროთეზების, ახლახან გადატანილი ღრმა ვენების თრომბოზის ან ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის არსებობის დროს.
იშემიური და ჰემორაგიული გართულებების თანაფარდობიდან გამომდინარე, სამმაგი თერაპია (DAPT +ორალური ანტიკოაგულანტი) საერთოდ არ შეიძლება დაენიშნოს პაციენტს სტაციონარიდან გამოწერის შემდეგ. ან მისი ხანგრძლივობა არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს.
აღნიშნული სქემა ასევე უცვლელად გამოიყენება ESC - ს მიერ მიღებულ სხვა ახალ გაიდლაინებში , რომლებსაც მიეკუთვნება DAPT და გულის სარქველოვანი დაავადებები.

stemi15

ამ სურათზე მოცემული STEMI -ის 2017 წლის გაიდალინში მიღებული მთავარი ცვლილებები, რომელსაც ადგილი ჰქონდა ბოლო 5 წლის განმავლობაში. ეს ცხრილი ძალიან მოსახეხებელია, რადგან მკითხველი ერთი შეხედვით აღიქვამს მომხდარ ცვლილებებს.
მხრის არტერიიდან მიდგომის რეკომენდაცია PCI-ს დროს ამაღლდა II a კლასიდან I კლასამდე -„Matrix”- კვლევის შედეგების მიხედვით.
წამლით დაფარული სტენეტების გამოყენება გახდა სტანდარტული მეთოდი PCI- დროს.

თრომბის ასპირაცია ან გადადებული სტენტირება STEMI-ს დროს, აღარ არის რეკომენდებული, თუმცა ეს არ ნიშნავს რომ მათი გამოყენება აკრძალულია.
სრული რევასკულარიზაცია არ იყო რეკომენდებული 2012 წლის რეკომენდაციებში, სადაც ნათქვამი იყო, რომ უნდა მომხდარიყო მხოლოდ ინფარქტდამოკიდებული არტერიის გამტარობის ადღგენა. 2017 წლის გაიდლაინში რეკომენდებულია ყველა დაზიანებული კორონარული არტერიის სტენტირება სტაციონარიდან გაწერამდე, და ეს ეყრდნობა იმ ახალ კვლევებს, რომლის შედეგების მიხედვითაც ამ რეკომენდაციის დონე ამაღლდა მე III კლასიდან მე IIa კლასამდე.

ბივალირიდუნისთვის რეკომენდაციის კლასი დაქვეითებული იქნა I კლასიდან დან IIa კლასამდე, ხოლო ენოქსიპარინისთვის პირიქით გაზრდილი იქნა მე IIb კლასიდან მე IIa კლასამდე. ახალ გაიდლაინში დამატებულია ახალი თრომბოციტული საშუალება - აქტიური, შებრუნებადი მოქმედების, ვენაში გადასასხმელი P2Y12 ინჰიბიტორი - კანგრელორი, მოქმედების სწრაფი დაწყებით და აგრეთვე სწრაფი შეწყვეტით - გარკვეული სპეციფიკის ავადმყოფების სამკურნალოდ.

stemi16
ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება (ESC) მიესალმება STEMI პაციენტების ადრეულ გამოწერას სტაციონარიდან, პაციენტების კომფორტის გასაუმჯობესებლად. ამრიგად ახლა შესაძლებელია წარმატებული PCI-შემდეგ პაციენტის იმავე დღეს დაბრუნება არა PCI პროფილის მქონე სტაციონარში, თუ პაციენტი თავს კარგად გრძნობს, არ უგრძელდება იშემია, არითმია, ჰემოდინამიკა სტაბილურია, არ საჭიროებს ვაზოაქტიურ წამლებს ან გულის მუშაობის დამხმარე მოწყობილობას, ასევე თუ არ იგეგმება უახლოესი რევასკულარიზაცია სხვა კორონარულ არტერიაზე.
რაც შეეხება საერთოდ სტაციონარიდან გაწერას - შესაძლებელია სტაბილური ჰემოდინამიკის მქონე, დაბალი რისკის პაციენტების გაწერა სტაციონარიდან (48-72 საათი) მათთვის რეაბილიტაციის და შემდგომი მედიკამენტოზური მკურნალობის პროგრამის მიცემის შემდეგ. და ამ რეკომენდაციის კლასის ამაღლება მოხდა II b კლასიდან  IIa-კლასამდე.
დოკუმენტის ახალ ვერსიაში სხვა ცვლილებებთან ერთად შეიცვალა არტერიული სისხლის ჟანგაბდის სატურაციის ზღურბლი, რომლის ქვემოთაც უკვე საჭიროა ოქსიგენაციის დაწყება. წინა გაიდლაინში ეს ზღურბლი იყო 95%, ახალ გაიდლაინში კი მისი ზღურბლი დაიწია და გახდა 90%.

stemi17

ფიბრინოლიზისთან დაკავშირებით მოწოდებულია ახალი რეკომენდაცია, ხანდაზმული > 75 წლის პაციენტებისთვის, ფიბრინოლიზის დროს რეკომენედებულია ტენექტოპლაზას ნახევარი დოზის გადასხმა - II a კლასი. 2012 წელს ყველა პაციენტისთვის რეკომენდებული იყო ერთი და იგივე დოზის გადასხმა.

stemi18

სლაიდზე მოცემულია ახალი რეკომენდაციები, რომლებიც არ არსებობდა 2012 წლის გაიდლანში. ახალ გაიდლაინში გამოჩნდა კანგრელორი, რომელიც არის თრომბოციტების აგრეგაციის შებრუნებითი ინჰიბიტორი. მისი გამოყენება შესაძლებელია PCI დროს, იმ პაციენტებში, რომლებიც არ იღებდნენ P2Y12 ორალურ ანტიკოაგულანტებს, ან ქონდათ ორალური ანტიკოაგულანტების მიმართ რეზისტენტობა. ამ რეკომენდაციის დონე ჯერჯერობით დაბალია - IIb კლასი.

stemi19


ახალი რეკომენდაციით შესაძლებელია დამატებითი ლიპიდსაწინააღმდეგო, უფრო აგრესიული თერაპიის ჩატარება, ჰიპოლიპიდური საშუალებების დამატებით, მაღალი რისკის პაციენტებში, რომლებშიც მიუხედავად სტატინების მაქსიმალური დოზით გამოყენებისა, დაბალი სიმკვრივის ქოლესტერინი (LDL-C) არ არის ნაკლები 70 მმოლ/ლ ზე. ამ რეკომენდაციას აქვს  - II b კლასი.

მოცემულია ახალი თავი. ახალი მონაცემები ცხადყოფს რომ შესაძლოა P2Y12 ორალურ ანტიკოაგულანტები დაინიშნოს ხანგრძლივი დროის განმავლობაში, განსაკუთერბით ეს ეხება ტიკაგრელორს. დასაშვებია ტიკაგრელორის გამოყენება 3 წლამდე მაღალი რისკის პაციენტებში, თუ რა თქმა უნდა სისხლდენის რისკიც მაღალი არ არის.
რეკომენდაციებში პირველად იქნა შეტანილი პოლიპილის შესახე (პოლიპილი , ტაბლეტი ან კაფსულაა რომელიც წარმოადგენს სხვადასხვა სამკურნალო ნივთიერების ნაერთს), აღმოჩნდა, რომ პოლიპილის გამოყენება მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს პაციენტის დამყოლობას წამლების მიღებაზე . თუმცა, აქვს თუ არა პოლიპილს უკეთესი შედეგი ავადმყოფობის გამოსავალზე, ცალ-ცალკე მიღებულ წამლებთან შედარებით -ამაზე პასუხის გასაცემად საჭიროა დიდი რანდომიზირბული კვლევების ჩატარება.

do not
do mot follow

ამ სურათზე მოცემულია იმ პროცედურების სია, რომელიც უნდა ჩატარდეს PCI-ს სტრატეგიის განხორციელების დროს. ეგრეთ წოდებული „Do not forget” არ დაგავიწყდეს პროცედურები. ძირითად დოკუმენტში მოცემულია აგრეთვე მსგავსი პროცედურების სია ფიბრინოლიზის სტრატეგიისთვის.

stemi21

ზემოთ აღნიშნულ სლაიდზე მოცემულია თუ რისი გაკეთებაა შესაძლებელი კარდიოგენული შოკის დროს: ოპიატები - ტკვილის მოხსნის და დამშვიდების მიზნით, ინოტროპული და ვაზოპრესორული აგენტები, ულტრაფილტრაცია, მექანიკური დამხმარე აპარატი, ინტრა აორტული კონტპრულსაცია (IAPB) - და როგორც სლაიდიდან ჩანს ამ ღონისძიებების კლასი ახალ გაიდლაინში დაქვეითებულია. რაც შეეხება IAPB-ს მისი რუტინული გამოყენება საერთოდ აკრძალულია, ხოლო რაც შეეხება მის გამოყენებას მექანიკური გართულებების დროს (თავისუფალი კედლის გასკდომა, ძგიდის გასკდომა და სხვა) - გაზრდილია IIB დან IIa კლასამდე.

stemi22

ახალ გაიდლაინში დაშვებულია ფიბრინოლიზისის ჩატარება პაციენტებში, კარდიოგენული შოკით, როდესაც PCI-ს სტრატეგიის განხორციელება დროში ვერ ესწრება.

stemi23


ძალიან მნიშვნელოვანი რეკომენდაციაა მიღებული STEM ის დროს განვითარებული „de nuovo“ ანუ ახლად აღმოცენებული წინაგულთა ფიბრილაციის შესახებ (შემთხვევათა 10-12 %). ახალი რეკომენდაცია გვეუბნება, რომ ამ დროს საჭიროა მკურნალობაში ჩართული იყოს ორალური ანტიკოაგულანტები CHA₂DS₂-VASc ანგარიშის და სხვა ანტიკოაგულაციური მკურნალობის გათვალისწინებით და ის გაგრძელდეს ხანგრძლივად, რადგან ამ დროს იშემიური ინსულტის განვითარების რისკი ძალიან მაღალია.

stemi24

და ბოლოს ახლად მიღებული გაიდლაინი კრძალავს ანტიარითმული წამლების გამოყენებას STEM-ის მწვაე ფაზაში, ასიმპტომურ პაციენტებში, როგორც არითმიის არსებობისას აგრეთვე არითმიის გარეშე -  კლასი III.

stemi25

ახალი გაიდლაინის სრული ტექსტი თქვენ შეგიძლიათ ნახოთ შესაბამის ვებ გვერდზე, შეიძინოთ ჯიბის გაიდლაინი და ასევე ისარგებლოთ STEM-ს აპლიკაციით მობილურებზე.

ლიტერატურა: 

1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) 
Authors/Task Force Members:  Borja Ibanez  Stefan James  Stefan Agewall Manuel J. Antunes  Chiara Bucciarelli-Ducci  Héctor Bueno  Alida L. P. Caforio Filippo Crea  John A. Goudevenos  ... Show more
European Heart Journal, ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
Published: 26 August 2017
2. ST-სეგმენტის ელევაციით მიმდინარე მიოკარდიუმის ინფარქტის (STEMI) ჰოსპიტალური მართვა.  http://www.moh.gov.ge/uploads/guidelines/2017/06/02/4ac67ca6da249182d8ff51e4d25d8166.pdf
 
სტატიის ირგვლივ შესაძლებელია მოგვწეროთ კითხვები ფეისბუკის გვერდზე ან შემდეგ მისამართებზე e mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.; skype: vitiges63; mob: 599429203 - დავით მალიძე

Login icon