ბრუგადას სინდრომის პირველი შემთხვევა საქართველოში: კლინიკური და მოლეკულურ-გენეტიკური დადასტურება

მაია გელბახიანი, პაატა ქავთარია, დავით მალიძე,  მაია ხელაძე,  მალხაზ გაბისონია, სოსო ბაქარაძე.

საჩხერის რაიონული საავადმყოფო, სამედიცინო კავშირი “დოსტაქარი”
ბრუგადას (Brugada) სინდრომი (ბს) პირველად აღწერილი იყო ძმები პედრო და ჯოზეფ ბრუგადების მიერ 1992წ, როგორც კლინიკურ-ელექტროკარდიოგრაფიული სინდრომი, რომელსაც ახასიათებს ჰისის კონის მარჯვენა ფეხის ბლოკადა (RBBB), ST სეგმენტის სპეციფიკური ელევაცია გულმკერდის მარჯვენა პრეკორდიალურ განხრებში, პარკუჭოვანი რიტმის მძიმედარღვევები, სინკოპე და უეცარი კარდიული სიკვდილი. ავტორებმა წარმოადგინეს მონაცემები 8 პაციენტის შესახებ (6 კაცი და 2 ქალი) სინკოპეს განმეორებითი ეპიზოდებით, რისი ძირითადი მიზეზიც იყო პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლიით პროვოცირებული პოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდია (პტ) [5].
უეცარი კარდიული სიკვდილი - ლეტალობის ერთ-ერთი წამყვანი მიზეზია განვითარებულ ქვეყნებში – მისი სიხშირე არანაძალადევი სიკვდილის შემთხვევების 15-20 %-მდეა [9]. ახალგაზრდებში უეცარი სიკვდილის ერთ-ერთ ცნობილ მიზეზადითვლება ბს. ზოგიერთი მონაცემით ეს სინდრომი სტრუქტურულად ნორმალური გულის მქონე ახალგაზრდათა უეცარისიკვდილის 50%-ზე მეტ შემთხვევას განაპირობებს [9]. 

დღეისათვის ბს უწოდებენ კლინიკურ-ელექტროკარდიოგრაფიულ სინდრომს, რომელიც ხასიათდება გულის წასვლის განმეორებითი ეპიზოდებით, ან უეცარი სიკვდილით, გულის ორგანული ცვლილებების არმქონე პაციენტებში, რაც ვლინდება ეკგ-ზე ჰისის კონის მარჯვენა ფეხის ბლოკადით (RBBB), გულმკერდის მარჯვენა განხრებში ST ელევაციით (რომელიც შეიძლება ტრანზიტორულად გაქრეს) და ამ ფონზე პოლიმორფული პაროქსიზმული პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის (პტ), ან პარკუჭოვანიფიბრლაციის (პფ) აღმოცენებით, რაც აპირობებს კლინიკურ სურათს [1,8].
 ბს  განსაკურებით გავრცელებულია სამხრეთ აღმოსავლეთ და აღმოსავლეთ აზიაში, სიკვდილი დგება უპირატესად ღამით,აუტოფსიისას არ ვლინდება გულის, ან კორონარულ სისხლძარღვთა დაავადება. ევროპაში განსაკუთრებით აღნიშნავენ ბს გამოვლენას კავკასიურ ეთნიკურ ტიპში, აფრო-ამერიკელებში კი ეს სინდრომი იშვიათია [2].
•  ბს მქონეთა ოჯახების 25%-ს აღენიშნებათ და მემკვიდრების აუტოსომურ-დომინანატური ტიპი. დაავადების მოლეკულურ-გენეტიკური საფუძველია მე-3 ქრომოსომის მოკლე მხარში SCN5AA გენის მუტაცია, რომელიც განაპირობებს კარდიომიციტებში NA+ არხების ფუნქციონირების ცვლილებებს. ნატრიუმის არხების გენეტიკურად დეტერმინირებული დათრგუნვა იწვევს მარჯვენა პარკუჭის ელექტრულ არასტაბილობას და არითმოგენული სუბსტრატის შექმნას [4].
•  რადგან ბს განპირობებულია ნატრიუმის არხების დისფუნქციით, ასეთ ავადმყოფეებში I კლასის ანტიარითმიული პრეპარატების - პროკაინამიდი, აიმალინი, ფლეკაინიდი - შეყვანა აძლიერებს ამ სინდრომის ეკგ ნიშნებს (ST ელევაცია ≥ 1მმ-ით). ბევრი ავტორი გვთავაზობს ამ მედიკამენტების, როგორც დიაგნოსტიკური ტესტის, გამოყენებას ამ დაავადების გამოვლენისათვის [3,7].
• გარდა გენეტიკური დარღვევებისა, სავარაუდოა, რომ პოლიმორფული პტ და პფ განვითარებაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ავტონომიური ნერვული სისტემის აქტივობა. გამოკვლევებში მიიღეს პფ განვითარებაზე ვაგუსის მასტიმულირებელი გავლენის დამამტკიცებელი მონაცემები: ეკგ-ზე ბს ვლინდებოდა პროპრანოლოლის შეყვანის, ჰიპერვენტილაციის შემდეგ და ქრებოდა ფიზიკური დატვირთვისას და იზოპროტერენოლის ინფუზიის შემდეგ [7,10].
• გამოყოფენ ბს შემდეგ კლინიკურ-ეკგ ფორმებს [4]:
1. სრული ფორმა: ტიპური ეკგ სურათი და კლინიკური სიმპტომები: სინკოპე, პრესინკოპე, კლინიკური სიკვდილის შემთხვევები, ან უეცარი სიკვდილი პოლიმორფული პტ შედეგად.
 2. კლინიკური ვარიანტები:
• ტიპური ეკგ სურათი ასიმპტომურ გამოკვლეულებში უეცარი სიკვდილის ოჯახური ისტორიის გარეშე.
•  ტიპიური ეკგ სურათი ასიმპტომურ გამოკვლეულებში, რომლებიც არიან ბს მქონე ავადმყოფთა ოჯახის წევრები.
•  ფარმაკოლოგიური ტესტების შემდეგ განვითარებული ტიპური ეკგ სურათი ასიმპტომურ გამოკვლეულებში, რომლებიც წარმოადგენენ სრული ფორმის მქონე ავადმყოფთა ოჯახის წევრებს.
• ფარმაკოლოგიური ტესტების შემდეგ განვითარებული ტიპიური ეკგ სურათი ავადმყოფებში განმეორებითი სინკოპური მდგომარეობით, ან პარკუჭთა იდიოპათიკური ფიბრილაციით.
3. ელექტროკარდიოგრაფიული ვარიანტები:

• ტიპური ეკგ სურათი: RBBB, ST სეგმენტის თაღისებური ელევაცია V1-V3- ში > 1მმ და PR ინტერვალის გახანგრძლივება.
• ST სეგმენტის ტიპური ელევაცია PR ინტერვალის გახანგრძლივებისა და RBBB- ს გარეშე.
• RBBB, ST სეგმენტის ზომიერი ელევაციით.PR ინტერვალის იზოლირებული გახანგრძლივება.
ბს კლინიკური მანიფესტაციის ძირითადი ასაკი 30-40 წელია [1]. სინდრომს ახასიათებს გამოვლინების ფართო სპექტრი, უსიმპტომო მიმდინარეობიდან უეცარი სიკვდილის განვითარებამდე.
რაც შეეხება ბს მკურნალობასა და პროფილაქტიკას - დღევანდელ დღემდე მედიკამენტურმა ჩარევამ ვერ ჰპოვა ფართო გავრცელება ეფექტიანი საშუალებების არ არსებობის გამო. ჩატარებულმა მეტა-ანალიზმა უჩვენა, რომ პაციენტებს უეცარი სიკვდილის განვითარებისგან - მყარად მხოლოდ კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის გამოყენება იცავდა [2,5,9].
ყურადღებას იპყრობს ბს შესახებ პუბლიკაციების არაჩვეულებრივად ფართო გეოგრაფია [3] ფენომენი აღწერილია ესპანეთის, იაპონიის, აშშ, ჰოლანდიის, დანიის, ბელგიის, საფრანგეთის, ისრაელის, იტალიის, ჩილის, რუსეთის და სხვა ქვეყნების მკვლევართა მიერ. რაც შეეხება საქართველოს, ჩვენ ვერ მივაკვლიეთ ბს შემთხვევის აღწერასა და მის მოლეკულურ-გენეტიკურ დადასტურებას ჩვენს მიერ მოძიებულ და ჩვენს ხელთ არსებულ ლიტერატურაში, რის გამოც თავს ნებას ვაძლევთ აღვწეროთ პირადი დაკვირვება.
ავ-ფი: ე., 38 წლის, მამაკაცი - 04. 03. 2004 წ. შემოვიდა საჩხერის რაიონულ საავადმყოფოსთან არსებული კავშირ “დოსტაქარის” ფუნქციური დიაგნოსტიკის განყოფილებაში ჩივილებით უსიამოვნო შეგრძნებაზე გულის არეში, ერთად ერთჯერ, 10 წ. წინ ჰქონდა გონების დაკარგვის ერთი ეპიზოდი. ავ-ს გადაეღო ეკგ, სადაც აღინიშნა არასრული RBBB, ST სეგმენტის თაღისებრი ელევაცია V1-V2-ში და ჰორიზონტალური ელევაცია V3, ინვერტირებული TV1-TV3, ორფაზიანი TV3 
სურ #1

ჩატარებული ლაბორატორიული გამოკვლევებით პათოლოგია არ აღმოჩნდა.
ექოკარდიოგრაფიით: მარჯვენა პარკუჭის მსუბუქი დილატაცია, მიტრალური სარქვლის მსუბუქი ფიბროზი, მსუბუქი რეგურგიტაციით.
პაციენტს ჩაუტარდა 24 სთ-ანი ეკგ მონიტორირება ჰოლტერის მეთოდით, სადაც აღინიშნა 3 პარკუჭოვანი R/T ტიპის ექსტრასისტოლია. ცირკადული ინდექსი ნორმალური, გულის რიტმის ვარიაბელობის (გრვ) მაჩვენებლები ნორმალური.
გამოკვლეული იქნა ავ-ის ოჯახის წევრები და ახლო ნათესავები. ავ-ის და: ლ., 41 წ-ის, ჰოლტერული გამოკვლევით აღინიშნა მულტიფოკალური ატრიალური ტაქიკარდიის (MAT) 6-წმ-იანი ეპიზოდი, გრვ მაჩვენებლები: SDNN 181, SDANN 161, აღინიშნა პარასიმპათიკური ნერვული სისტემის ჰიპერტონუსი. ლ-ს უეცარი სიკვდილით დაეღუპა 3 შვილი, ხოლო მის 8 წ. ვაჟს ჰქონდა გულის წასვლის 3 ეპიზოდი, ხოლო ეკგ-ზე აღინიშნა არასრული RBBB, ჰოლტერით გამოკვლევა ჯერ არ ჩატარებია (სურ. 2)
რადგან ჩვენს შემთხვევაში საქმე გვქონდა ბს სრულ ფორმასთან, ჩვენს მიერ კლინიკაში ჩატარებული გამოკვლევები საკმარისი იყო იმისთვის, რომ გამოგვერიცხა ევროპელ და ამერიკელ კარდიოლოგთა მიერ ერთობლივად მიღებულ კონსენსუსში, დიფერენციული დიაგნოზისათვის მითითებული პათოლოგიები [11].
პაციენტის კლინიკურ-ინსტრუმენტული მონაცემები ინტერნეტის საშუალებით გაგზავნილი იქნა ნიუ-იორკის შტატ, ქალაქ უტიკაში არსებულ სამედიცინო კვლევითი ლაბორატორის ხელმძღვანელ, ავტორების  უმცროს ძმა – რამონ ბრუგადასთან, რომელმაც დაადასტურა აღნიშნულ შემთხვევაში ბს არსებობა, მანვე კვლევითი ლაბორატორიიდან გამოგვიგზავნა სინჯარები სპეციალური ხსნარით პაციენტის სისხლის მოლეკულურ-გენეტიკური ანალიზის ჩასატარებლად, ასევე სისხლის აღებისა და ტრანსპორტირების ინსტრუქცია.

სისხლის გაგზავნიდან დაახლოებით ერთი წლის შემდეგ 2005 წლის მაისში რამონ ბრუგადას ასისტენტისგან მოგვივიდა პასუხი შეტყობინებით, რომ იდენტიფიცირებული იყო პაციენტის სისხლიდან აღებული III ქრომოსომის მოკლე მხარის SCN5A გენის მუტაციის მეორე ტიპი (სულ არსებობს 3 ტიპი) და ბრუგადას სინდრომის მოლეკულურ-გენეტიკური დადასტურება.
აღნიშნული პასუხის შემდეგ დადგა საკითხი ავადმყოფისათვის კარდიოვერტერ – დეფიბრილატორის, იმპლანტაციის შესახებ. მაგრამ ავადმყოფმა კატეგორიული უარი განაცხადა აღნიშნული პროცედურის ჩატარებაზე.
PS. 2017 წლისთვის პაციენტი ცოცხალია. დაკვირვების პერიოდში პაციენტს 2 ჯერ აღენიშნა სინკოპეს ეპიზოდი, თუმცა პაციენტი კვლავ უარს აცხადებს კარდიო-ვერტერ დეფიბრილატორის ჩაყენებაზე.
ლიტერატურა:
1. Н. Т. Ватутин, Е.В. Склянная. Синдром Бругада. Кардиология 11, 2003: 80-85.
2. Л. М. Макаров, П. Бругада, С. Н Чупрова, Р.Ш. Гарипов, Л.А. Калинин. Клинико-элек¬тро-кардиографические особенности синдрома Бругада (клиническое наблюдение се¬мейного случая и обзор литературы). Кардиология 11, 2002: 94-100.
3. Ю. В. Шубик, С.М. Яшин. Синдром Бругада: клинико-электрофизиологические проявления. Вестник аритмологии №14, 1999: 49-52.
4. Antzelevich Ch., Brugada P., Brugada 1. et al. The Brugada syndrome. New York: Futura PBI Co Inc 1999; 99. 1396
5. Brugada P., Brugada J., Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. JAM Coll Cardiol 1992; 20: 13
6. Brugada R. use of intravenous antiarithmics to identify consealed Brugada sindrome. Curr Control Trials Cardiovasc. Med 2000; 11: 45-47.
7. Kasanuki H., Ohnishi S., Matuda N., Nirei T. Idiophatic ventricular fibrillation induced with vagal avtivity in patients without obvious heart disease. Circulation 1997; 95: 2277-2285.
8. Mokaddem A., Chattaoui R., Sdiri W. et al. Brugada syndrome. Tunis Med 2001; 79: 569-573.
9. S. G. Priori, E. Aliot, C. Blomstrom-Lundqvist, at al. Task force on sudden cardiac death of the European society of cardiology. Eur Heart journal. 2001; 22: 1374- 1450.
10. Wichter T., Matheja p., Eckardt L. et al. Cardiac autonomic dysfunction in Brugada syndrome.Circulation 2002; 105; 702-706.
11. A. A. M. Wilde, C. Antzelevitch, M. Borggrefe, J. Brugada, R. Brugada, P. Brugada, D. Corrado at al. Concensus Report. Proposed Diagnostic Criteria for the Brugada Syndrome.Europian Heart Journal: (2002) 23, 1648–1654.
12. ტ. ნამორაძე, ბრუგადას სინდრომი. ჟურნალი `კარდიოლოგია და შინაგანი მედიცინა XXI~, 2005 წ. #3. გვ. 109-126.